Histologie a vezicii biliare


Membrana submucoasă conferă mobilitate mucoasei, datorită căreia se formează pliuri ale mucoasei

SHELL AVENTIAL format din RVST

SHELL SEROUS format din mezoteliu, sub care există un strat subțire de PBST

CELULE EPITELI GASTRICE:

  1. celule principale - produc pepsinogen
  2. celulele parietale (parietale) - formează acid clorhidric
  3. celule mucoase - produc mucus
  4. celule slab diferențiate - o sursă pentru reînnoirea celulelor epiteliale și a glandelor
  5. celulele endocrine - multe tipuri diferite - produc hormoni gastro-intestinali; Vezi aici
THIN GUTS (12 degete, subțire, iliacă):

Membrana mucoasă formează depășiri - viloze formate din epiteliu și lamina propria.
Există pliuri formate din cauza mucoasei și submucoasei

Există 3 tipuri de celule în epiteliul vilozelor:

  1. celule limbice - efectuează digestia și absorbția parietală
  2. celule goblet - produc mucus
  3. celulele endocrine - diferite tipuri, produc hormoni ai tractului gastrointestinal; Vezi aici
În placa proprie a mucoasei există glande (cripte) - tubulare simple, 5 tipuri de celule fac parte din glande:
  1. celule limbice
  2. celule calciforme
  3. celulele endocrine vezi AICI
  4. Celulele panetice (celule cu granularitate acidofilică apicală) - produc unele enzime digestive
  5. celule slab diferențiate - o sursă pentru regenerarea epiteliului și a glandelor

ISTORIE, CITOLOGIE ȘI EMBRIOLOGIE

Structura, funcțiile și dezvoltarea celulelor, țesuturilor și organelor umane

Ficat. Pancreas

FICAT

Ficatul este cea mai mare glandă a tractului digestiv. Neutralizează multe produse metabolice, inactivează hormoni, amine biogene, precum și un număr de medicamente. Ficatul este implicat în reacții de protecție a organismului împotriva germenilor și a substanțelor străine. În el se formează glicogen. Cele mai importante proteine ​​plasmatice sunt sintetizate în ficat: fibrinogen, albumină, protrombină, etc. Fierul este metabolizat aici și se formează bilă. Vitaminele solubile în grăsimi - A, D, E, K etc. se acumulează în ficat.În perioada embrionară ficatul este un organ formator de sânge.

Dezvoltare. Un embrion hepatic se formează din endoderm la sfârșitul celei de-a treia săptămâni de embriogeneză sub forma unei proeminențe sacculare a peretelui ventral al trunchiului (cox hepatic), crescând în mezenteria.

Structura. Suprafața ficatului este acoperită cu o capsulă de țesut conjunctiv. Unitatea structurală și funcțională a ficatului este lobul hepatic. Parenchimul celular este format din celule epiteliale - hepatocite.

Există 2 idei despre structura lobulilor hepatici. Vechiul clasic și mai nou, exprimat la mijlocul secolului XX. Conform punctului de vedere clasic, feliile de ficat sunt sub formă de prisme hexagonale cu o bază plană și un apex ușor convex. Țesutul conjunctiv interlobular formează stroma organului. Vasele de sânge și canalele biliare trec prin ea..

Pe baza ideii clasice a structurii lobulilor hepatici, sistemul circulator al ficatului este împărțit condiționat în trei părți: sistemul fluxului de sânge către lobuli, sistemul de circulație a sângelui în interiorul lor și sistemul de ieșire de sânge din lobuli..

Sistemul de ieșire este reprezentat de vena portală și artera hepatică. În ficat, acestea sunt împărțite în mod repetat în vase mai mici: vene și artere lobare, segmentare și interlobulare, în jurul venelor și arterelor lobulare.

Lobulii hepatici constau din plăci hepatice anastomozante (fascicule), între care se află capilarele sinusoidale care converg radial spre centrul lobulului. Numărul de lobuli din ficat este de 0,5-1 milioane. Unii de la ceilalți, lobii sunt indistinct limitați (la om) de straturi subțiri de țesut conjunctiv, în care sunt localizate triadele hepatice - artere interlobulare, vene, conducte biliare, precum și vene sublobulare (colective), limfatice vase și fibre nervoase.

Plăci hepatice - anastomosându-se între ele straturi de celule epiteliale hepatice (hepatocite), cu o celulă grosă. La periferie, lobulii sunt turnați în placa terminală, separându-l de țesutul conjunctiv interlobular. Capilarele sinusoidale sunt situate între plăci.

Hepatocitele - alcătuiesc mai mult de 80% din celulele hepatice și îndeplinesc cea mai mare parte a funcțiilor sale inerente. Au o formă poligonală, unul sau două nuclee. Citoplasma este granulară, percepe coloranți acizi sau bazici, conține numeroase mitocondrii, lizozomi, picături lipidice, particule de glicogen, a-EPS bine dezvoltat și gr-EPS, complex Golgi.

Suprafața hepatocitelor se caracterizează prin prezența zonelor cu specializare structurală și funcțională diferită și este implicată în formarea: 1) capilarelor biliare 2) complexe ale conexiunilor intercelulare 3) zone cu o suprafață de schimb crescută între hepatocite și sânge datorită numeroaselor microvile care se confruntă cu spațiul perisinusoidal..

Activitatea funcțională a hepatocitelor se manifestă prin participarea lor la captarea, sinteza, acumularea și transformarea chimică a diferitelor substanțe care pot fi ulterior eliberate în sânge sau bilă..

Participarea la metabolismul glucidelor: carbohidrații sunt depozitați de hepatocite sub formă de glicogen, pe care le sintetizează din glucoză. Când este nevoie de glucoză, aceasta se formează prin descompunerea glicogenului. Astfel, hepatocitele mențin o concentrație normală de glucoză în sânge..

Participarea la metabolismul lipidic: lipidele sunt capturate de celulele hepatice din sânge și sunt sintetizate de către hepatocite în sine, acumulându-se în picături de lipide.

Participarea la metabolismul proteinelor: proteinele plasmatice sunt sintetizate în hepatocitele g-EPS și secretate în spațiul Dissa.

Participarea la schimbul de pigmenți: pigmentul bilirubinei se formează în macrofagele splinei și ficatului, ca urmare a distrugerii globulelor roșii; sub influența enzimelor EPS, hepatocitele se conjugă cu glucuronida și se excretă în bilă..

Formarea sărurilor biliare apare din colesterolul în EPS. Sărurile biliare au proprietatea emulgatorilor de grăsimi și contribuie la absorbția lor în intestin.

Caracteristicile zonale ale hepatocitelor: celulele situate în zonele centrale și periferice ale lobulului variază ca mărime, dezvoltarea organelelor, activitatea enzimelor, conținutul de glicogen, lipidele.

Hepatocitele zonei periferice sunt implicate mai activ în procesul de acumulare a nutrienților și de detoxifiere a celor dăunătoare. Celulele zonei centrale sunt mai active în excreția compușilor endogeni și exogeni în vezică biliară: sunt mai grav deteriorați în insuficiență cardiacă și hepatită virală.

Placa terminală (de graniță) este un strat periferic îngust al lobulului, care acoperă plăcile hepatice din exterior și separă lobul de țesutul conjunctiv din jur. Este format din celule mici bazofile și conține hepatocite fisile. Se presupune că conține elemente cambiale pentru hepatocite și celule ale căilor biliare.

Speranța de viață a hepatocitelor este de 200-400 de zile. Odată cu scăderea masei totale (din cauza daunelor toxice), se dezvoltă o reacție proliferativă rapidă.

Capilarele sinusoidale sunt situate între plăcile hepatice, căptușite cu endoteliocite plate, între care există pori mici. Între endoteliocite macrofagele stelate împrăștiate (celulele Kupffer) nu formează un strat continuu. Pentru stelarea macrofagelor și endoteliocitelor din partea lumenului, la sinusoide, celulele groapelor sunt atașate folosind pseudopodia.

În citoplasma lor, pe lângă organele, sunt prezente granule secretoare. Celulele sunt clasificate ca limfocite mari, care au activitate criminală naturală și funcție endocrină și pot avea efectele opuse: distrug hepatocitele deteriorate în bolile hepatice și stimulează proliferarea celulelor hepatice în timpul recuperării.

Membrana bazală în mare măsură în capilarele intralobulare este absentă, cu excepția părților lor periferice și centrale.

Capilarele sunt înconjurate de un spațiu sinusoidal rotund îngust (spațiul Dissse), pe lângă un lichid bogat în proteine, conține microvilli de hepatocite, fibre argitrofile, precum și procese de celule cunoscute sub denumirea de lipocite perisinusoidale. Sunt de dimensiuni mici, situate între hepatocitele adiacente, conțin constant picături de grăsime și au multe ribozomi. Se crede că lipocitele, ca și fibroblastele, sunt capabile să formeze fibre, precum și depunerea de vitamine solubile în grăsimi. Între rândurile de hepatocite care alcătuiesc fasciculul sunt amplasate capilare biliare sau tubule. Nu au propriul perete, deoarece sunt formate de suprafețele de contact ale hepatocitelor, pe care există mici adâncimi. Lumenul capilarului nu este comunicat cu fanta intercelulară din cauza faptului că membranele hepatocitelor vecine din acest loc sunt strâns adiacente între ele. Capilarele biliare încep orbește la capătul central al glandei hepatice, la periferia acesteia trec în colangioli - tuburi scurte, al căror lumen este limitat la 2-3 celule ovale. Cololangiolii curg în conductele biliare interlobulare. Astfel, capilarele biliare sunt situate în interiorul fasciculelor hepatice, iar capilarele de sânge trec între fascicule. Prin urmare, fiecare hepatocit are 2 laturi. O parte este biliară, unde celulele secretă bilă, cealaltă este vasculară - este îndreptată către capilarul sanguin, în care celulele secretă glucoză, uree, proteine ​​și alte substanțe.

Recent, s-a făcut o idee despre unitățile histofuncționale ale ficatului - lobuli hepatici portal și acini hepatici. Lobulul hepatic portal include segmente de trei lobuli clasici adiacenți care înconjoară triada. Un astfel de lobul are o formă triunghiulară, în centrul său se află o triadă, iar la colțurile unei vene, fluxul de sânge este direcționat de la centru la periferie.

Acinul hepatic este format din segmente a doi lobuli clasici adiacenți, are forma unui romboi. Venele trec sub unghiuri acute și o triadă la un colț obtuz, din care ramurile sale se duc în acinus, hemocapilarele merg de la aceste ramuri la vene (central).

Conductele biliare - un sistem de canale prin care este trimisă bilia din ficat la duoden. Acestea includ rutele intrahepatice și extrahepatice.

Intrahepatic - intralobular - capilare biliare și conducte biliare (tuburi înguste scurte). Conductele biliare interlobulare sunt localizate în țesutul conjunctiv interlobular, includ colangioli și conducte biliare interlobulare, acestea din urmă însoțesc ramurile venei portale și artera hepatică ca parte a triadei. Conductele mici care colectează bilă din cololangiol sunt căptușite cu epiteliu cubic, se îmbină în cele mai mari cu epiteliul prismatic

Căile extrahepatice biliare includ:

a) conducte biliare

b) canalul hepatic comun

c) canalul chistic

d) canalul biliar comun

Au aceeași structură - peretele lor este format din trei membrane delimitate indistinct: 1) mucoasă 2) mușchi 3) aventură.

Membrana mucoasă este căptușită cu un epiteliu prismatic cu un singur strat. Placa proprie a mucoasei este reprezentată de țesut conjunctiv fibros, care conține secțiuni terminale ale micilor glande mucoase.

Teacă musculară - include celule musculare netede oblice sau orientate circular.

Membrana de advent - formată din țesut conjunctiv fibros liber.

Peretele vezicii biliare este format din trei membrane. Membrana mucoasă este un epiteliu prismatic cu un singur strat și propriul strat al mucoasei este țesut conjunctiv liber. Membrana fibro-musculară. Membrana seroasă acoperă cea mai mare parte a suprafeței.

PANCREAS

Pancreasul este o glandă mixtă. Este format din părți exocrine și endocrine.

În partea exocrină se produce suc de pancreas, bogat în enzime precum tripsină, lipază, amilază etc. În partea endocrină, se sintetizează o serie de hormoni - insulină, gluconă, somatostatină, VIP, polipeptid pancreatic, care sunt implicați în reglarea metabolismului carbohidraților, proteinelor și grăsimilor..

Dezvoltare. Pancreasul se dezvoltă din endoderm și mezenchimă. Embrionul său apare la sfârșitul a 3-4 săptămâni de embriogeneză. La 3 luni din perioada fetală, rudimentele se diferențiază în secții exocrine și endocrine. Din mezenchimă se dezvoltă elemente de țesut conjunctiv ale stromului, precum și vase de sânge. Pancreasul este acoperit cu o capsulă subțire de țesut conjunctiv de la suprafață. Parenchimul ei este împărțit în lobuli, între care trec cordoane de țesut conjunctiv cu vase de sânge, nervi.

Partea exocrină este reprezentată de acini pancreatici, conducte interstițiale și interlobulare, precum și conducte interlobulare și canalul pancreatic comun.

Unitatea structurală și funcțională a părții exocrine este acinusul pancreatic. Include secțiunea secretorie și conducta de inserție. Aciniul este format din 8-12 pancreatocite mari localizate pe membrana subsolului și mai multe celule epiteliale centroacinoase ductale mici. Pancreatocitele exocrine îndeplinesc o funcție secretorie. Au forma unui con cu vârful îngustat. Au un aparat sintetic bine dezvoltat. Partea apicală conține granule zimogene (conțin proenzime), este colorată oxifilic, partea bazală extinsă a celulelor este colorată bazofil, uniform. Conținutul granulelor este secretat în lumenul îngust al acinusului și al tuburilor secretorii intercelulari.

Granulele secretoare ale acinocitelor conțin enzime (trypsină, chimiotripsină, lipază, amilază etc.) care pot digera toate tipurile de alimente absorbite în intestinul subțire. Majoritatea enzimelor sunt secretate sub formă de proenzime inactive care dobândesc activitate numai în duoden, care protejează celulele pancreasului de auto-digestie.

Al doilea mecanism de protecție este asociat cu secreția simultană de către celulele inhibitorilor enzimelor care inhibă activarea lor prematură. Producția deteriorată de enzime pancreatice duce la malabsorbția nutrienților. Secreția de acinocite este stimulată de hormonul colecitokinin produs de celulele intestinului subțire..

Celulele centroacinoase sunt mici, aplatizate, în formă de stea, cu o citoplasmă ușoară. În acinus, acestea sunt situate central, căptușeala lumenului nu este complet, cu goluri prin care intră secretul acinocitelor. La ieșirea din acinus, acestea se contopesc, formând un canal intercalar și, de fapt, fiind partea sa inițială, împinse în acinus.

Sistemul de conducte excretorii include: 1) canalul de inserție 2) conductele intralobulare 3) canalele interlobulare 4) canalul excretor comun.

Conducte de inserție - conducte înguste căptușite cu epiteliu plat sau cubic.

Conducte intralobulare căptușite cu epiteliu cubic.

Conductele interlobulare se află în țesutul conjunctiv, căptușit cu o membrană mucoasă formată dintr-un epiteliu prismatic ridicat și propria placă de țesut conjunctiv. În epiteliu există celule goblet, precum și endocrinocite care produc pancreosimină, colecistokinină.

Partea endocrină a glandei este reprezentată de insule pancreatice care au o formă ovală sau rotundă. Insulele reprezintă 3% din volumul total al glandelor. Celulele insulitare sunt celule de insulină de dimensiuni reduse. Au un reticul endoplasmic granular moderat dezvoltat, un aparat Golgi bine definit, granule secretoare. Aceste granule nu sunt aceleași în diferite celule de insulă..

Pe această bază, se disting 5 tipuri principale: celule beta (bazofile), celule alfa (A), celule delta (D), celule D1 și celule PP. B - celulele (70-75%) granulele lor nu se dizolvă în apă, ci se dizolvă în alcool. Granulele cu celule B constau din hormonul insulină, care are un efect hipoglicemic, deoarece promovează absorbția glucozei din sânge de către celulele țesutului, cu lipsa insulinei, cantitatea de glucoză din țesuturi scade, iar conținutul acesteia în sânge crește brusc, ceea ce duce la diabet zaharat. O celulă constituie aproximativ 20-25%. în insule ocupă o poziție periferică. Granulele celulelor A sunt rezistente la alcool, solubile în apă. Au proprietăți oxifile. Hormonul glucagon a fost găsit în granulele celulelor A. Este un antagonist al insulinei. Sub influența sa, glicogenul se descompune la glucoză în țesuturi. Astfel, insulina și glucagonul mențin constanța zahărului din sânge și determină conținutul de glicogen din țesuturi.

Celulele D alcătuiesc 5-10%, au o formă de pere sau în formă de stea. Celulele D secretă hormonul somatostatinei, ceea ce întârzie secreția de insulină și glucagon și, de asemenea, inhibă sinteza enzimelor de către celulele acinoase. Un număr mic de insule conțin celule D1 care conțin granule argilrofile mici. Aceste celule secretă un polipeptid intestinal vasoactiv (VIP), care scade tensiunea arterială, stimulează secreția de suc și hormoni pancreatici.

Celulele PP (2-5%) produc polipeptidă pancreatică care stimulează eliberarea sucului pancreatic și gastric. Este vorba de celule poligonale cu granularitate fină, localizate de-a lungul periferiului insulelor din regiunea capului glandei. De asemenea, se găsește printre departamentele exocrine și conductele excretorii.

În plus față de celulele exocrine și endocrine, un alt tip de celule secretoare, celule intermediare sau acinoislet, este descris în lobulii glandei. Sunt localizate în grupuri din jurul insulelor, printre parenchimul exocrin. O caracteristică caracteristică a celulelor intermediare este prezența a două tipuri de granule în ele - granule zimogene mari inerente celulelor acinoase și mici, tipice pentru celulele insulare. Majoritatea celulelor acinoislet eliberează în sânge atât granule endocrine cât și zimogene. Conform unor surse, celulele acino-insulare secretă enzime asemănătoare cu tripsină în sânge, care eliberează insulina activă din proinsulină.

Vascularizarea glandei este realizată de sângele adus de-a lungul ramurilor arterelor celiace și mezenterice superioare.

Inervația eferentă a glandei este realizată de nervii vagi și simpatici. Există ganglioni autonomi intramurali în glandă.

Modificări legate de vârstă În pancreas, acestea se manifestă printr-o modificare a raportului dintre părțile sale exocrine și endocrine. Numărul insulelor scade odată cu vârsta. Activitatea proliferativă a celulelor glandelor este extrem de scăzută, în condiții fiziologice, reînnoirea celulelor are loc prin regenerarea intracelulară..

Vezica biliară: funcții, boli subiacente și tratament

La 75% dintre oameni după 70 de ani, sunt detectate diverse boli ale vezicii biliare. Prevalența bolilor de piatră biliară și a colecistitei crește în fiecare an. Caracteristicile nutriției, un stil de viață sedentar și neatenția la propria sănătate duc la o defecțiune a arborelui biliar: ficat, vezica biliară și canalul biliar..

Caracteristici structurale

Vezica biliară (GI) este un organ gol, reminiscent în structura unui sac în formă de pere sau oval. În medie, 50 ml de lichid se pun în bule. Vezica biliară este împărțită condiționat în trei părți: partea inferioară, corpul și gâtul. Pereții organului sunt compuse din fibre musculare, elastice. Cavitatea din interior este căptușită cu țesut mucos, care formează pliuri delicate. La exterior, vezica biliară este acoperită cu o membrană seroasă.

Partea de jos este cea mai largă și elastică parte a organului. La persoanele subțiri, poate fi palpat în hipocondriul drept. Corpul trece în cel mai îngust loc - gâtul, de unde începe canalul chistic. În acest moment, mucoasa formează pliuri spiralate (valvul hyster). În regiunea cervicală există o extensie mică, buzunarul lui Hartman, unde adesea se formează bilă și se formează pietre. În unele locuri pătrunde în țesutul muscular membrana mucoasă. Această caracteristică agravează cursul colecistitei (inflamația stomacului). Există multe terminații nervoase în veziculele biliare și ale căilor biliare.

funcţii

În timpul zilei, ficatul produce aproximativ 1,5 litri de bilă, care se numește hepatic. Secretul se acumulează în vezica biliară. În timpul meselor, organul se contractă, aruncând bilă concentrată în duoden.

În vezica biliară, compoziția secretului se schimbă. În ea, concentrația de acizi biliari, bilirubină și colesterol crește de 10 ori, pentru care pereții bulei sunt impermeabili. Acest lucru se întâmplă datorită absorbției de apă, sodiu, clor și alte substanțe. Această bilă se numește chistică..

În procesul de digestie sunt utilizate ambele tipuri de secreție. În timpul unei mese, hormonul colecistokinină este produs în duoden, ceea ce determină o scădere a prostatei. Motilina, produsă în intestinul subțire, are un efect stimulator. Bilă chistică concentrată intră mai întâi în duoden. Funcții secrete:

  • neutralizarea mediului acid al sucului gastric;
  • efect bactericid;
  • activarea enzimelor pancreatice;
  • participarea la absorbția grăsimilor.

Apoi bilia hepatică intră în intestine. Între mese, secretul se acumulează și se concentrează din nou, mai ales activ acest proces are loc noaptea..

Cauzele bolii

În mod normal, vezica biliară trebuie să fie complet eliberată de bilă în timpul contracției. Orice fenomene stagnante duc treptat la diverse patologii ale organului. Cauze frecvente ale bolilor biliare ale copacului:

  • malformații congenitale ale structurii vezicii urinare, inflexiunea vezicii urinare, căile biliare;
  • o modificare a compoziției bilei, o creștere a proprietăților litogene - capacitatea de a forma un precipitat solid și pietre;
  • afectarea motilității tractului biliar.

Motivele sunt adesea interrelaționate. Bilă stagnantă afectează negativ membrana mucoasă a organului, încalcă capacitatea stratului muscular de a se contracta și de a se întinde.

Eșecul motilității tractului biliar duce la o contracție incompletă a organului, ceea ce provoacă stagnarea bilei.

Factorii care cresc riscul de apariție a bolilor:

  • perturbări hormonale;
  • luarea de medicamente hormonale, contraceptive orale;
  • sarcină multiplă;
  • obezitate, diabet;
  • utilizarea alimentelor bogate în colesterol, carbohidrați simpli;
  • stil de viata sedentar;
  • stres
  • paraziți;
  • consumul de alcool fumat.

Simptomele tulburărilor

Principalul simptom al bolilor GB este durerea de altă natură în hipocondriul drept. Puterea și natura simptomului pot fi diferite. În inflamația acută a vezicii urinare, a colicilor biliare, pacientul se plânge de dureri intolerabile, ascuțite sau plictisitoare. În cazul bolilor cronice, disconfortul este tolerabil, asociat cu severitatea, disconfortul în această zonă.

Manifestarea simptomelor este de obicei asociată cu alimentația: durerea apare la 15-20 de minute după mâncare și noaptea. La persoanele în vârstă, la pacienții cu diabet zaharat, sindromul durerii se poate manifesta ușor chiar și cu inflamații acute. Simptomele șterse cu colecistită gangrenală din cauza decesului terminațiilor nervoase în pereții GP.

Durerea poate radia în alte părți ale corpului: spate, omoplat drept, umăr, gât, regiunea inimii. Atunci când se face un diagnostic, este necesar să se excludă bolile inimii, plămânilor, rinichilor.

Sindromul durerii se manifestă clar prin palpare. Abdomenul pacientului tentează reflexiv când examinează hipocondriul potrivit. Un bărbat este obligat să ia o poziție culcată pe partea sa cu picioarele îndoite. În acest caz, trebuie să apelați o ambulanță.

Al doilea sindrom este asociat cu o încălcare a eliberării de bilă în intestine. Acest lucru duce la o eșec al proceselor digestive și se manifestă prin simptome dispeptice: balonare, eructație, greață, vărsături, care nu aduce alinare.

În bolile cronice, absorbția vitaminelor solubile în grăsimi este afectată. Procesele putrefactive se dezvoltă în intestin, ceea ce duce la balonare, riscul de infecții crește.

Tulburările de scaune se pot manifesta ca diaree și constipație. Adesea, pacientul se plânge de intoleranță la alimente grase și produse lactate. Când aruncă bilia în stomac, o persoană simte un gust amar după gust, greață.

Dacă există o încălcare a fluxului de bilă, apar semne de icter obstructiv, asociate cu acumularea de bilirubină în organism. Caracteristici cheie:

  • îngălbenirea pielii, proteine ​​pentru ochi, placă pe limbă;
  • urină întunecată, fecalele devin ușoare;
  • piele iritata;
  • scădere treptată în greutate;
  • dureri de cap, oboseală.

Icterul se poate dezvolta treptat până când simptomele devin evidente sau continuă rapid cu obstrucția completă a tractului biliar.

Procesele inflamatorii sunt de obicei însoțite de febră până la 38,5. O rată mai mare indică dezvoltarea complicațiilor. La pacienții imunocompromisi, vârstnicii pot rămâne la temperatura normală a corpului..

Diagnosticul bolilor sistemului biliar

Principalele metode de examinare sunt:

  • examen ecografic (ecografie);
  • tomografie computerizată (CT);
  • imagistica prin rezonanta magnetica (RMN);
  • examinarea radiografiei.

În bolile vezicii biliare, cea mai accesibilă și informativă metodă este ecografia. Precizia studiului ajunge la 96%, ceea ce se explică prin caracteristicile structurale ale organului.

Semnele bolii vezicii biliare sunt îngroșarea pereților, creșterea sau scăderea dimensiunii, prezența fluidului, a gazului. Cu ajutorul ecografiei se stabilește forma organului, se dezvăluie anomalii structurale. Studiul vă permite să detectați pietre cu diametrul de 3 mm.

Pentru a detecta deficiența motorie, se desfășoară două ședințe de examinare: dimineața pe stomacul gol și la 20 de minute după micul dejun sau medicamentul choleretic.

La examinarea tractului biliar se utilizează diferite tipuri de examinare cu raze X. Un agent de contrast este injectat în tractul biliar, cu ajutorul căruia este posibil să se stabilească contractilitatea vezicii biliare, patența canalelor biliare, prezența obstacolelor: pietre, formațiuni, stricte. Un medicament special este administrat în diferite moduri: pe cale orală, folosind un endoscop și printr-o puncție.

Odată cu apariția simptomelor bolilor vezicii biliare, sunt prescrise teste de laborator de sânge, urină, fecale.

Boli majore

Patologiile frecvente ale vezicii biliare includ boala calcaroasă, dischinezie, colecistită.

Dischinezia vezicii biliare

Încălcarea motilității vezicii urinare, precum și a canalelor biliare, constituie aproximativ 70% din toate patologiile zonei biliare. Nu se pot stabili date exacte din cauza simptomelor șterse ale bolii și a complexității diagnosticului. Odată cu dischinezia, se dezvăluie afecțiuni funcționale în vezica biliară, conducte și sfinctere, ceea ce duce la o încălcare a fluxului de bilă. Principalul simptom în bolile vezicii biliare este durerea în hipocondriul drept, care apare de obicei după mâncare.

10-15% din cazurile de patologie sunt primare. Principala cauză a tulburărilor funcționale sunt supraîncărcarea psiho-emoțională, nevroza.

Mai des, dischinezia este de origine secundară și este o complicație a perturbațiilor hormonale, cirozei și hepatitei, a bolii biliare, a proceselor inflamatorii, a diabetului zaharat și a obezității. Sarcina multiplă poate provoca o încălcare a motilității vezicii biliare.

Cauzele dischineziei:

  • modificarea țesutului muscular al vezicii biliare;
  • scăderea sensibilității organului la hormoni;
  • descoperirea motilității vezicii biliare și a sfincterelor canalelor biliare;
  • conductă biliară afectată.

Se disting două tipuri de abilități motorii afectate. Diskinezia de tip hipertensiv este asociată cu creșterea tonusului muscular. Eliberarea bilei se produce neregulat, spontan, pacientul se plânge de dureri ascuțite după mâncare. Vezica biliară este cel mai des ridată, pereții sunt îngroșați. Corpul este golit rapid.

Diskinezia hipotonică se caracterizează prin golirea incompletă a vezicii biliare. Aproximativ 40% din bilă rămâne în cavitatea corpului. Pacienții se plâng de disconfort constant la vezica biliară, o senzație de plenitudine în această zonă. Durerea nu are legătură cu mâncarea. La ecografie, vezica biliară este mărită, lumenul căilor biliare este mărit. Organul este golit lent, uneori este necesară o doză crescută de medicamente coleretice. Bilă, vâscoasă, concentrată.

Pe lângă sindromul durerii, dischinezia este însoțită de supărare digestivă, iritabilitate crescută și oboseală rapidă. Boală mai frecventă la femeile sub 50 de ani.

Semne de colici biliare

Dacă o piatră intră pe gât, apare durere ascuțită severă. Acest simptom se numește colică biliară. Sindromul durerii este localizat în regiunea hipocondrului drept, dă partea inferioară a unghiului scapulei, umărul drept, mai rar în partea stângă a corpului.

Colica apare noaptea sau dimineața devreme. Durerea crește treptat intolerabil și durează până la 60 de minute. Aspectul unei persoane vorbește despre suferință: o grimasă de durere pe față, o poziție forțată în lateral cu picioarele încrucișate. Abdomenul este dureros de încordat. Dacă durerea durează mai mult de o oră și jumătate până la două ore, atunci se suspectează complicații mai formidabile.

Colicile biliare pot fi cauzate de consumul de alimente grase, picante sau alcool. Situațiile stresante provoacă durere. Uneori, un atac are loc după motive minore: căscat, agitat mâncare, curea strânsă sau îmbrăcăminte, mișcare nereușită, alergare.

colecistita

În funcție de severitatea simptomelor și de natura patologiei, se disting inflamațiile acute și cronice ale vezicii biliare. Printre simptomele primului tip de colecistită se numără dureri ascuțite intolerabile, febră, icter obstructiv. Uneori, forma acută merge rapid la complicații: perforarea pereților, peritonită, pancreatită. În 50% din cazuri, boala este susceptibilă terapiei medicamentoase. Cu atacuri repetate, se recomandă colecistectomia - o operație de îndepărtare a vezicii biliare.

Forma cronică a colecistitei se manifestă prin durere tolerantă, indigestie. O persoană de multă vreme nu poate acorda atenție bolii. Cu toate acestea, în orice moment, forma cronică poate deveni acută sau poate provoca alte complicații..

Se disting două tipuri de colecistită: calculoasă și fără pietre. Prima formă apare în 80% din cazuri și este o complicație a bolii biliare. Cursul asimptomatic al colelitiazei continuă mult timp, în timp ce pietrele se află în partea de jos a vezicii biliare. În timpul migrației pietrelor, membranele mucoase, gâtul, canalele biliare sunt deteriorate, ceea ce duce la dezvoltarea inflamației vezicii urinare. Colecistita calculată este mai frecventă la femei. Forma stoneless este mai periculoasă, afectează mai des bărbații.

Numele formularuluiManifestare
cataraleInflamație mucoasă
flegmonoasăInflamație purulentă cu formarea ulcerelor, intrarea lichidului în spațiul perivascular
cangrenatNecroza unei părți sau a întregului organ. Adesea complicat de perforarea peretelui
emphysematousInflamație cu eliberarea și acumularea de gaze

Colecistita este complicată de peritonită, colici biliare, colangită (inflamația canalului biliar comun), pancreatită acută, fistule. Inflamația cronică a cojii exterioare a vezicii biliare (pericholecistită) duce la formarea de aderențe care pot deforma organul.

cholelithiasis

Calculii se formează ca urmare a modificărilor compoziției bilei. O creștere a concentrației de colesterol și bilirubină în combinație cu o scădere a cantității de acizi biliari duce la precipitarea unui precipitat solid. Dezvoltarea colelitiazei contribuie la dischinezie.

Boala Gallstone în grupul de persoane sub 60 de ani apare mai ales la femei. După 70 de ani, boala este aceeași la ambele sexe..

  • nămolurilor;
  • trăsură asimptomatică de piatră;
  • colecistită calculoasă.

Nămolul este un chit gros concentrat în care se formează un precipitat solid. Acest fenomen apare la gravide și în 70% din cazuri trece independent.

Pietrele formate pot să nu apară mult timp. Acestea sunt de obicei localizate în partea inferioară a vezicii biliare. În medie, perioada asimptomatică durează 12 ani, dar în orice moment boala se poate manifesta.

Când pietrele migrează spre gâtul vezicii biliare, apare colica biliară. După primul atac, recidiva apare la 6% dintre pacienți într-un an. La 2% dintre pacienții cu manifestări clinice, se dezvoltă colecistită acută calculoasă, care se repetă la 30% dintre pacienți în luna următoare. Boala poate deveni cronică, complicată de colangită, pancreatită, icter obstructiv. 0,08% dintre persoanele după 70 de ani cu manifestări clinice de colelitiază au cancer la stomac.

Cancerul vezicii biliare

Cauzele exacte ale dezvoltării unei tumori maligne a vezicii biliare rămân neclare. La 75% dintre pacienții cu cancer, este detectată colelitiaza. Risc crescut cu stenoză din porțelan, colecistită cronică.

Polipii de cancer pot provoca debutul cancerului, o combinație de formațiuni benigne cu calculi este deosebit de periculoasă.

Tumorile maligne ale tractului gastrointestinal sunt agresive, cresc rapid și dau metastaze. Datorită atitudinii simptomelor, cancerul este detectat în etapele ulterioare. Când s-au format deja metastaze.

Histologia tumorilor maligne ale maxilarului:

  • carcinom;
  • leiomiosarcom;
  • rabdomiosarcom;
  • carcinom cu celule de ovăz;
  • tumori carcinoide.

Prognosticul pentru cancerul stomacului este slab. Boala nu este susceptibilă radiațiilor și chimioterapiei. Încercările de tratament chirurgical sunt dezamăgitoare. Datorită riscului de a dezvolta cancer, pacienților cu colelitiază li se oferă colecistectomie.

Cum se vindecă vezica biliară

Dacă simptomele bolii vezicii biliare se manifestă, este necesar să se consulte un terapeut, gastroenterolog. În caz de inflamație acută, pacientul este trimis la secția chirurgicală.

Tratamentul vezicii biliare poate include:

  • terapie medicamentoasă;
  • operatii chirurgicale;
  • terapie dietetică;
  • fizioterapie;
  • exerciții de fizioterapie;
  • Tratament spa.

Medicamentele pentru boli ale medicamentului general depind de natura patologiei. Pentru a ameliora inflamația, este prescris un curs de antibiotice. Pentru corectarea motilității, colekineticele și coleliticele sunt utilizate pentru a îmbunătăți secreția biliară. Vopsitorii ajuta la reducerea durerii. Pentru tratamentul bolii biliare, se folosesc cursuri pe termen lung de medicamente cu acizi biliari care ajută la dizolvarea calculilor.

Standardul tratamentului chirurgical este colecistectomia, o operație de îndepărtare a prostatei. Dacă contraindicațiile sau dezacordul pacientului efectuează colecistectomie - introducerea medicamentului direct în organism printr-o puncție.

Pentru bolile sistemului biliar, este prescrisă o dietă terapeutică specială nr. 5. Nutriția limitează aportul de grăsimi, alimente coleretice. Principiile de bază ale dietei: fragmentarea și raționalitatea. Mâncați la fiecare 2,5 ore fără a supraalimenta și a înfometa. Bucatele fierte sau aburite sunt preferate. În caz de inflamație acută a vezicii biliare, este indicată foamea. Apoi, este prescrisă o versiune mai blândă a dietei nr. 5A..

Indicații pentru tratamentul chirurgical

Tratamentul principal pentru colelitiază este colecistectomia. În prezent, intervenția chirurgicală este efectuată cu ajutorul echipamentului endoscopic, prin punctiuni abdominale. Pacientul nu are cicatrici grave, în doar una sau două zile, poate ieși din spital și poate continua tratamentul în regim ambulatoriu. Mai mult, o astfel de tehnică este aproape comparabilă ca preț cu chirurgia abdominală.

Indicații pentru chirurgie:

  • ZHKB cu manifestări clinice: colici recurente, colecistită acută;
  • colecistită recurentă non-calculoasă;
  • dacă bula este mai mult de jumătate plină de pietre la fiere;
  • cu pietre mai mari de 3 cm;
  • IP dezactivat;
  • zhp de porțelan;
  • polipi ZhP mai mult de 2 cm sau educație combinată cu pietre.

După îndepărtarea vezicii biliare, este posibilă recidiva colelitiazei. Colecistectomia nu reduce nivelul de litogenitate a bilei.

Prevenirea bolilor vezicii biliare

Pentru a preveni dezvoltarea patologiei zonei biliare, este important să respectați regulile unui stil de viață sănătos. Prevenirea include și screeningul regulat pentru identificarea bolii în faza inițială..

Probleme de prevenire deosebit de relevante pentru femeile însărcinate, pacienții cu diabet, vârstnicii.

Nutriție

Pentru prevenirea bolilor vezicii biliare, este necesar să se mănânce fracționat: de 5-6 ori pe zi, nu se supraalimentează. Deosebit de dăunătoare sunt dietele stricte și înfometarea, pierderea rapidă în greutate. Dieta trebuie să fie variată, inclusiv legume și fructe. O cantitate suficientă de fibre afectează în mod favorabil procesul de digestie, crește viteza de trecere a alimentelor, elimină excesul de colesterol. Nu abuzați de alimentele grase și de dulciuri..

Exerciții

Exercițiul zilnic ușor este prevenirea dischineziei stomacului. Este suficient să efectuați complexul standard al exercițiilor de dimineață. O opțiune bună este o plimbare în aer curat. Exercițiul abdominal standard stimulează toate organele abdominale.

Pentru bolile vezicii biliare, trebuie evitate antrenamentele epuizante și alergarea. Nerespectarea exercițiilor fizice poate provoca colici biliare. Pacienților li se prescrie un curs de exerciții de fizioterapie, care include exerciții fizice și exerciții de respirație. Toate sarcinile sunt efectuate lent, fără mișcări bruște..

  • întins pe partea dreaptă, îndoiți alternativ picioarele la piept;
  • stând pe toate patru, la rândul său, ridicați fiecare braț înainte și în lateral;
  • stând pe toți patru, arcuie-ți spatele în sus și în jos;
  • culcat pe stomac, ridică pieptul și picioarele, fixează poziția câteva secunde;
  • inspirați încet, astfel încât numai stomacul să crească;
  • inspirați lent, astfel încât pieptul și abdomenul să se ridice simultan.

Kinetoterapia este efectuată în stadiul de remisie a bolii.

Concluzie

Vezicul biliar asigură acumularea cantității necesare de bilă concentrată. Pentru a menține funcționarea normală a arborelui biliar, este necesar să mâncați fracționat, să duceți un stil de viață activ și să evitați situațiile stresante. Femeile sunt mai susceptibile să sufere de patologii ale vezicii biliare. Acest lucru se datorează perturbațiilor hormonale, sarcinii și folosirii contraceptivelor orale. Pacienții cu diabet și obezitate prezintă risc..

O ecografie anuală a organelor abdominale vă va permite să identificați în timp patologia vezicii biliare. La primele simptome: dacă partea dreaptă începe să doară, se observă frecvent tulburări digestive, este necesar să se consulte un terapeut.

Structura vezicii biliare

Figura 1 prezintă structura vezicii biliare din dreapta textului. Vezica biliară (GI) este un sac epitelial muscular în formă de pere, cu un volum de aproximativ 30-80 cm3. Este atașat de peritoneul visceral, adică membrana seroasă (CO), la suprafața inferioară a ficatului, astfel încât suprafețele superioare și frontale ale corpului (T) ale vezicii biliare, prin care acesta contactează ficatul, nu au o membrană seroasă. Aceste suprafețe sunt delimitate în mod clar de țesutul conjunctiv liber al membranei adventitia (AO). Doar partea inferioară (D) și gâtul (W) sunt localizate intraperitoneal, adică sunt acoperite complet de peritoneu. Vezica biliară din fig. 2 deschis pentru a arăta structurile sale interne.


Membrana mucoasă a vezicii biliare goale este îmbibată cu numeroase pliuri (C). Când organul este plin, acestea devin scurte, aplatizate; distanța dintre ele crește. Corpul (T) al vezicii biliare continuă în gât (III), care se atașează în canalul chistic (PP). Acesta din urmă se conectează la canalul hepatic comun (AKP), formând canalul biliar comun (OP).

A doua figură din dreapta arată doar membrana fibro-musculară (FO) a vezicii urinare și organizarea probabilă a pachetelor sale musculare netede.

Membrana fibro-musculară este împărțită în stratul exterior (NS) de fascicule de mușchi orientate în spirală care se intersectează, formând o structură cu ochiuri fine. O parte din pachetele acestor fibre sunt separate de stratul exterior spiral, formând un strat interior (BC), ale cărui fibre converg în zona inferioară (D) a vezicii biliare. Aici grinzile își schimbă direcția și apoi merg longitudinal spre gât, unde sunt atașate de stratul spiral exterior (pentru claritate, sunt prezentate doar jumătate din mănunchiurile exterioare și interioare).

Mâncile de mușchi netede spiralate ale gâtului vezicii biliare continuă în pereții canalului chistic (PP), unde formează mușchii valvulului spiral Geister (KG)

Funcțiile vezicii biliare sunt depozitarea și concentrarea bilei prin absorbția apei.

Peretele organului (figura din stânga textului) are următoarele straturi:


• constă dintr-un epiteliu prismatic cu un singur strat (E), fără celule goblet și propria lamină (SP). Acesta din urmă este format dintr-un țesut conjunctiv bine innervat și cu sânge, cu glande mucoase, numai în gâtul vezicii biliare. Membrana mucoasă este strecurată cu numeroase pliuri primare de suprafață spirală alungită (PS), care se intersectează între ele, și pliuri secundare puțin mai adânci (BC), cu o formă foarte diversă. Citiți mai multe despre membrana mucoasă din articolul „Mucoasa vezicii biliare”.

Invaginările epiteliale profunde care pătrund în stratul muscular sunt numite diverticulele (D) sau Rokytansky - glandele Aschoff;

• reprezentat de un strat de celule musculare netede interne și externe, neregulat, amestecat cu o cantitate semnificativă de colagen și fibre elastice;

Colecistokinina - un hormon tisular secretat de unul dintre tipurile de celule enteroendocrine ale intestinului subțire, stimulează contracția membranei fibro-musculare a vezicii biliare.

• - un strat de țesut conjunctiv slăbit de diferite grosimi cu multe vase de sânge (CS) și limfatice (LS) și fibre nervoase (HB);

• - epiteliul peritoneal care înconjoară aproape întregul organ. În zona care nu este acoperită de membrana seroasă, baza subseroasă devine membrana aventuroasă (AO) cu țesutul său conectiv liber care leagă vezica biliară la ficat.

Histologia organelor interne

Pentru examinarea organismului se folosesc tot felul de studii: examene, teste, ecografie. Dar fiecare tip de studiu are un procent mic de eroare atunci când este necesar să se stabilească un diagnostic precis. Există o modalitate mai precisă de a detecta prezența celulelor bolii sau formațiuni numite histologie. Pentru a face acest lucru, se ia o secțiune subțire, amprenta țesutului sau a lichidului și are loc un studiu amănunțit la microscop. Cu ajutorul histologiei se realizează un studiu pentru prezența celulelor dăunătoare și periculoase ale diferitelor organe și sisteme interne: plămâni, uter, sistem digestiv, creier și măduva spinării etc. Un examen histologic nu numai că vă permite să determinați prezența sau absența celulelor maligne în organism, dar și să alegeți metoda de tratament adecvată. Și cu infertilitatea feminină, de exemplu, cu ajutorul acestei analize puteți afla motivul unei astfel de abateri.

Histologia creierului, măduvei spinării și a roșiei și

Creierul uman este cel mai important organ uman responsabil pentru viața întregului organism. Distingeți între dorsal, cap și os roșu, care este responsabil pentru hematopoieză.

Histologia măduvei spinării, creierului sau măduvei osoase este cea mai precisă metodă pentru diagnosticarea cancerului.

Histologia vă permite să excludeți sau să confirmați prezența unei tumori a creierului și măduvei spinării, pentru a determina dacă a existat hemoragie intracraniană și dacă există abateri și patologii în dezvoltarea materiei cenușii. Când există o scădere a numărului de celule sanguine din organism, indiferent de celulele roșii din sânge, globulele albe sau trombocitele, histologia este singura modalitate de studiu. Metoda ajută la aflarea dacă există o leziune a măduvei osoase de către limfă, tumori emergente sau infecție, dacă formarea sângelui este efectuată corect..

Histologie mamară

Mastopatia și cancerul de sân sunt boli populare în lumea modernă. Și nu o femeie singură nu este în siguranță de această boală. Pentru a confirma aceste diagnostice, se utilizează o analiză a histologiei glandelor mamare. Cu ajutorul unei biopsii, țesutul test este prelevat de formațiunea apărută în glanda mamară, după care se efectuează un examen histologic.

Histologia glandei mamare este efectuată numai dacă a fost detectată o tumoră în alte studii.

Pe lângă mastopatie și cancer, fibroadenomul mamar poate apărea, iar histologia va ajuta și la confirmarea sau respingerea acestui diagnostic. O biopsie pentru examinarea histologică a sânului diferă în funcție de metoda de administrare. Histologia pentru cancerul de sân sau alte leziuni poate fi efectuată cu intervenție nechirurgicală sau chirurgicală. În primul caz, medicul va folosi un ac pentru a lua un eșantion de țesut de testare, iar în al doilea, va tăia o parte a tumorii și apoi o va trimite pentru cercetări suplimentare. Intervenția chirurgicală vă permite să determinați cel mai corect diagnosticul, însă această metodă lasă o cicatrice pe piept.

Histologia intestinelor și vezicii urinare

Histologia colonului sau a intestinului subțire poate detecta prezența unei tumori canceroase, când alte studii dau rezultate negative. Foarte des, dezvoltarea cancerului în intestin este asimptomatică. Uneori se pot simți dureri sau obstrucții abdominale. Și histologia intestinului subțire și gros este cea care poate confirma sau respinge acest teribil diagnostic. Uneori, polipii se formează pe pereții intestinului. În faza inițială, acestea sunt o formațiune benignă și nu pot provoca niciun inconvenient. Dar nu există nicio garanție că tumora nu va deveni malignă. Folosind histologia polipului rectal, puteți afla natura tumorii. Într-un mod similar, histologia vezicii urinare poate fi efectuată dacă există suspiciunea prezenței tumorilor maligne..

Histologia stomacului și a pancreasului

Cancerul stomacului sau pancreasului este destul de frecvent pe vremea noastră. Bolile oncologice ale sistemului digestiv sunt asociate cu produse de calitate scăzută și aditivi sintetici. Nu toate metodele de cercetare pot detecta în timp util prezența unei tumori. Dar histologia stomacului vă va ajuta să aflați despre boala existentă, chiar dacă nu există sigilii pronunțate pe pereții stomacului, motiv pentru care alte metode de cercetare nu vă permit să determinați în avans neoplasmul apărut. Histologia pancreasului vă permite, de asemenea, să faceți cu exactitate diagnosticul corect și să selectați metodele de tratament adecvate..

Histologia ficatului, vezicii biliare și prostatei

Studii histologice sunt efectuate pentru a detecta celulele maligne din diferite organe. Examenul histologic al ficatului ne permite să determinăm nu numai prezența celulelor canceroase, ci și hepatita în diferite manifestări. Histologia vezicii biliare este adesea efectuată la vârstnici. Această metodă de cercetare arată mai precis prezența celulelor bolnave. Ecografia și alte studii pot să nu detecteze apariția unei tumori. Același lucru se poate spune despre eficacitatea histologiei prostatei. Algoritmul de cercetare este similar: un eșantion de țesut este luat prin biopsie, după care un studiu amănunțit folosind microscopuri.

Histologia amigdalelor

Un studiu al amigdalelor este, de asemenea, făcut pentru a face un diagnostic. Dacă patologia acestui organ începe să apară la un adult, medicul se poate orienta spre examen histologic. Dar cel mai adesea amigdalele sau, cu alte cuvinte, amigdalele, sunt adesea eliminate din diferite motive. Cel mai adesea, operația apare în copilărie, dar nu toți adulții reușesc să evite amigdalectomia. Întotdeauna după îndepărtarea glandelor, are loc o examinare histologică a organului eliminat. În clinici publice, acest studiu se realizează implicit, în clinicile private îl pot oferi ca un serviciu suplimentar. În special este necesar să se efectueze histologia amigdalelor îndepărtate la adulții care au un risc semnificativ mai mare de a dezvolta cancer în comparație cu corpul unui copil..

Informații generale privind anatomia și histologia canalelor biliare și a vezicii biliare

cholelithiasis

Boala biliară (colelitiaza) este o boală de schimb a sistemului hepatobiliare, caracterizată prin formarea de calculi biliari în canalele biliare hepatice (colelitiaza intrahepatică), în canalul biliar comun (coledocholitioza) sau în vezica biliară (colecistolitioză). Mai des, calculii biliari se formează în vezica biliară și mult mai rar în vezica biliară și canalele biliare simultan. ZHKB este o patologie obișnuită, deși adevărata incidență este extrem de dificil de caracterizat, deoarece la un număr semnificativ de oameni, boala se desfășoară recent pentru o lungă perioadă de timp. Studii patologice autentice: pietrele de conducte biliare, potrivit lui I. Magyar, se găsesc în 10-20% din toate autopsiile din Europa, după 40 de ani, această cifră atinge 25%, iar după 70 de ani - 50%. În fosta URSS, aproximativ 1,1 milioane de persoane au fost spitalizate pentru această boală, iar complicațiile acesteia în 1989, numărul total de zile de spital petrecute în spitale de către acești pacienți a fost de 17 milioane. Conform celor mai multe recenzii statistice, se observă femei cu colelitiază mai des decât bărbații. În prezent, ZhKB a devenit mai frecvent la copii, începând din primii ani de viață (Zaprudnov A.M., 2001).

Informații generale privind anatomia și histologia canalelor biliare și a vezicii biliare

Conductele biliare extrahepatice și intrahepatice au aproape aceeași structură și constau dintr-un epiteliu prismatic cu un singur strat și un strat bine dezvoltat de țesut conjunctiv. Epiteliul acestor conducte are particularitatea că incluziunile pigmenților biliari și grăsimilor se găsesc adesea în citoplasma celulelor sale. Aceste incluziuni sunt considerate a fi dovezi ale funcției resorptive a epiteliului ductal. În plus, există celule goblet, numărul cărora crește brusc în procesele inflamatorii ale tractului biliar. Stratul de țesut conjunctiv al peretelui conductelor biliare este caracterizat printr-o multitudine de fibre elastice, care sunt situate în două direcții - longitudinal și circular; fibrele musculare sunt observate într-o cantitate mică. Un strat muscular pronunțat este prezent numai în peretele canalului chistic în timpul tranziției sale în balon și în peretele canalului biliar comun, în special în locul în care intră în duoden. În aceste zone, direcția fibrelor musculare este în principal circulară, în urma căreia se formează sfincteri care reglează fluxul de bilă în intestin.

Conductele biliare (hepatice, chistice, hepatice comune și bile comune) la copiii mici au un calibru relativ mic; odată cu vârsta, apare o creștere treptată a diametrului conductelor. După 60 de ani, se observă o extindere deosebit de vizibilă a canalelor biliare asociate cu atrofierea părții musculare a peretelui lor..

În cele mai multe cazuri, două conducte părăsesc ficatul. În unele cazuri, acest tipar este încălcat și apoi se observă 3-5 conducte la porțile ficatului.

Conductele intrahepatice care drenează lobii stângi, pătrați și caudati ai ficatului în timpul fuziunii lor formează canalul hepatic stâng. Conductele lobului drept al ficatului formează canalul hepatic drept. Când aceste conducte se contopesc, se formează un canal hepatic comun.

Cu toate acestea, în formarea canalului hepatic, sunt observate multe opțiuni. A. I. Krakovski (1965) în 38% din cazuri a constatat absența canalului hepatic drept, în locul căruia 3-5 conducte sectoriale ale lobului drept al ficatului s-au scurs în regiunea de fuziune a canalelor hepatice. Acest lucru este confirmat de N. A. Miftakhov (1966), care a observat abateri similare la 55% din cele 200 de preparate hepatice studiate. Canalul hepatic stâng ca trunchi independent este observat mult mai des decât cel drept. În general, se observă formarea unui canal din două ramuri - în 50-55%, de la 30-35%; în alte cazuri, canalul hepatic se formează din confluența a patru conducte biliare sectoriale în absența dreptei, mai puțin adesea a canalului stâng (Fig. 1).

Canalul hepatic comun. După fuziunea canalelor biliare lobare, se formează un canal hepatic comun. Lungimea medie a canalului hepatic este de 2,5 cm, începutul acestuia este determinat de 1,5 cm distal până la marginea inferioară a lobului pătrat al ficatului. Mirizzi (1940) pe baza studiilor colangiografice intraoperatorii recunoaște existența unui sfincter special al canalului hepatic comun (sfincterul Mirizzi). Potrivit autorului, acesta previne curgerea inversă a bilei în timp ce contractează vezica biliară.

Ductul hepatic de la poarta ficatului are o sincopie complexă cu vase de sânge. În majoritatea cazurilor, arterele hepatice și chistice drepte trec în spatele conductei, în 11% din cazuri traversează conducta în față și 17% din artere sunt situate la dreapta sau la stânga. Complicații grave pot apărea în timpul intervenției chirurgicale în cazuri de localizare anterioară a arterei hepatice drepte în raport cu canalul hepatic comun, poate fi confundată cu o arteră biliară și bandajată cu colecistectomie, provocând tulburări circulatorii periculoase ale lobului drept al ficatului. Ramurile venei portale sunt întotdeauna situate în spatele conductei și sunt separate de acesta printr-un strat de țesut conjunctiv liber.

Fig. 1. Anomalii ale canalelor biliare extrahepatice (conform Olivier, 1951) (G. E. Ostroverkhov, 1973).

a - produse suplimentare biliare; b - tipuri de conducte biliare aberante provenite din lobul hepatic drept (prezentate în negru solid).

Ductul hepatic de la poarta ficatului are o sincopie complexă cu vase de sânge. În majoritatea cazurilor, arterele hepatice și chistice drepte trec în spatele conductei, în 11% din cazuri traversează conducta în față și 17% din artere sunt situate la dreapta sau la stânga. Complicații grave pot apărea în timpul intervenției chirurgicale în cazuri de localizare anterioară a arterei hepatice drepte în raport cu canalul hepatic comun, poate fi confundată cu o arteră biliară și bandajată cu colecistectomie, provocând tulburări circulatorii periculoase ale lobului drept al ficatului. Ramurile venei portale sunt întotdeauna situate în spatele conductei și sunt separate de acesta printr-un strat de țesut conjunctiv liber.

Ductul chistic se varsă în canalul hepatic din dreapta, după care se formează canalul biliar comun. Există multe opțiuni pentru conectarea canalelor hepatice și chistice, a căror cunoaștere este esențială în operațiile pe tractul biliar. Canalul chistic se contopește cu hepaticul sub unghi acut sau obtuz. Uneori, aceste conducte rulează aproape paralele, separate printr-un strat mic de țesut conjunctiv sau duplicat mucoase și se conectează într-un unghi foarte acut (Fig. 2). Ar trebui să se acorde atenție cursului comun al acestor conducte, separate între ele de o partiție constând dintr-un strat dublu al membranei mucoase a conductelor. S. I. Yupatov (1967) în 18 cazuri a găsit o astfel de opțiune în care lungimea trecerii articulare a conductelor a ajuns la 2-5 cm.

Fig. 2. Variante ale conexiunii vezicii biliare și a conductei sale cu canalul hepatic (conform S. I. Yupatov, 1967) (G. E. Ostroverkhov, 1973).

Lungimea canalului chistic este în medie de 3 cm, gura acestuia fiind de 2,5 cm sub confluența canalelor hepatice. Printre diferitele anomalii, există un canal chistic scurt și larg (așa-numita „bulă de călăreți”), a cărei apariție poate duce la interferențe eronate în canalul biliar comun. Conducta chistică trece în 25% din cazuri paralel cu canalul hepatic și uneori curge în mod independent direct în duodenul 12 fără formarea unei conducte biliare comune.

Peretele canalului chistic, precum și canalul hepatic comun este format din trei straturi și este acoperit pe toate părțile de peritoneu. Stratul muscular este slab, conține în special puține fibre în partea inferioară a canalului. Stratul mucos are un număr mare de glande bine dezvoltate și are un sistem de supapă pliabilă. 1. Valvă cervicală situată la marginea dintre gâtul vezicii biliare și corp; există de obicei două dintre ele; ele sunt deosebit de pronunțate cu un gât puternic curbat al conductei chistice, se depășesc sub formă de pânze și ocupă ¾ de lumen și, uneori, aproape complet îl închid. 2. Între aceste două supape există o a treia supapă oblică - o supapă intermediară. 3. După un decalaj scurt, liber de pliuri, încep din nou valvele care sunt amplasate incorect în jurul întregii circumferințe a lumenului - valve semilunare. Numărul lor este diferit - de la doi la șase. 4. În 1/3 din cazuri, ultima sau una din ultimele valve formează așa-numita supapă spirală (supapa Geister). Uneori sunt două. 5. După ceva spațiu liber, ocazional întrerupt doar de pliuri slabe, la locul intrării canalului chistic, se află ultima supapă - o supapă de margine, care este mai probabil să fie marginea peretelui conductei decât plierea adevărată. Valvele descrise histologic sunt formate nu numai din pliurile membranei mucoase, ci și din fibrele musculare slabe.

Canalul biliar comun are o lungime medie de 5-7 cm și se desfășoară de-a lungul marginii libere a ligamentului hepatoduodenal, apoi în spatele părții descendente a duodenului 12. La nivelul mijlocului părții descendente a duodenului 12, conducta biliară comună perforează peretele posterior al intestinului și se deschide în cavitatea acestuia, fuzionându-se cu conducta pancreasului sau independent în partea superioară a mamelonului duodenal mare. Acest mamelon este situat în zona pliului longitudinal al mucoasei intestinale; conform terminologiei vechi, se numește mamelon Vater. În circumferința fiolei în grosimea peretelui papilei există fibre musculare inelare netede care formează sfincterul Oddi. Mușchii lui sunt independenți de duoden. Sfincterul Oddi este format din trei formațiuni anatomice: sfincterul propriu al mamelonului duodenal mare (așa-numitul sfincter Westphal); sfincterul propriu al canalului biliar comun; sfincterul canalului pancreatic (poate lipsi) (Fig. 3).

Fig. 3. Schema aparatului sfincterian al mamelonului duodenal mare

(conform P.N. Napalkov, 1980) (F.I. Komarov, 1983).

M. complexus papillae duodeni: 1 - m. papilele sfincteriene pori; 2 - m. papilele dilatatoare; 3 - m. papilele bazice sfincteriene; 4 - m. sfincter ductus choledochus; 5 - m. sfincter ductus pancreaticus.

Dintre conductele biliare extrahepatice, canalul biliar comun are cele mai complexe relații topografice și anatomice cu duodenul și pancreasul (Fig. 4). Pentru a clarifica topografia canalului biliar comun, este obișnuit să îl împart în patru departamente: pars supraduodenalis, pars retroduodenalis, pars pancreatica, pars intraduodenalis.

Pars supraduodenalis este localizat de la confluența canalului hepatic și chistic la marginea superioară a duodenului. Această parte a canalului biliar comun se desfășoară de-a lungul marginii drepte a omentului mic și este palpată ușor între degetul mare și indicatorul mâinii stângi prin gaura Winslow.

Pars retroduodenalis trece în spatele duodenului în dreapta venei portale, în stânga canalului este artera gastro-duodenală. Secțiunile conductului biliar comun localizate în ligamentul hepatoduodenal al părții orizontale superioare a duodenului sunt în special susceptibile la traumatisme în timpul rezecției stomacului și a duodenului, precum și la izolarea ductului chistic în colecistectomie.

Fig. 4. Topografia canalului biliar comun (GE Ostroverkhov, 1973)

1 - pars pancreatica; 2 - pars retroduodenalis; 3 - pars supraduodenalis; 4 - a. hepatica propria; 5 - v. portă; 6 - canal hepatic comun; 7 - pars intraduodenalis.

Pars retroduodenalis trece în spatele duodenului în dreapta venei portale, în stânga canalului este artera gastro-duodenală. Secțiunile conductului biliar comun localizate în ligamentul hepatoduodenal al părții orizontale superioare a duodenului sunt în special susceptibile la traumatisme în timpul rezecției stomacului și a duodenului, precum și la izolarea ductului chistic în colecistectomie.

Pars pancreatica este localizată în grosimea pancreasului sau pe suprafața sa posterioară. Această parte a canalului biliar comun este adiacentă la marginea dreaptă a vena cava inferioară, care se extinde spre stânga și posterior de canal. Vena portalului o traversează oblic spre stânga. O parte din canalul biliar comun, localizat în grosime sau chiar în apropierea pancreasului, poate fi stors cu boli ale acestui organ. Prin urmare, cancerul pancreatic este însoțit de icter obstructiv..

Pars intraduodenalis - parte a canalului biliar comun, perforarea în direcția oblică a peretelui duodenului. Se conectează la canalul principal al pancreasului, formând o expansiune a ampulei (ampulla Vateri). Secțiunea finală a canalului biliar comun poate fi impasibilă cu o leziune malignă a mamelonului duodenal mare, precum și ca urmare a tulburărilor funcționale ale sfincterului Oddi.

Relația dintre departamentele terminale ale canalului biliar comun și canalele pancreatice mari, precum și mecanismele anatomice și fiziologice ale interconexiunilor hidrodinamicii acestor două sisteme sunt rezumate în lucrările lui I.I. Kiselev (1939), V.V. Vinogradova et al. (1974), Hess (1961) și alții (Fig. 5). Conform datelor lor, în cel puțin 80% din cazuri, ambele conducte se deschid cu o gură comună la vârful mamelonului duodenal mare și, prin urmare, sunt sisteme conectate hidrodinamic. Cu toate acestea, chiar și cu fluxul lor separat, mecanismele sfincteriene, precum și reglarea secreției secreției sunt comune.

Fig. 5. Schema de variații în legătura conductului biliar comun cu canalul excretor al pancreasului (conform Schumacher, 1928) (A. A. Shalimov, 1975).

Încălcarea mecanismului de blocare a mamelonului duodenal mare - staza duodenală - duce cu ușurință la procesul inflamator în tractul biliar și în pancreas, ca urmare a refluxului de conținut intestinal.

Vezica biliară are o formă în formă de pere, conținând treptat din partea de jos până la gât. Culoarea sa este de un verde-închis. Lungimea vezicii biliare variază de la 8 la 14 cm, lățimea de 3-5 cm, capacitatea sa este de 40-70 ml. Dimensiunile sale la copii sunt de două până la trei ori mai mici decât la adulți.

Capătul larg al vezicii biliare care se extinde oarecum dincolo de marginea frontală a ficatului este numit partea inferioară, în timp ce partea de mijloc este corpul vezicii urinare. Colul uterin continuă direct în canalul chistic. Vezica biliară este localizată pe suprafața viscerală (inferioară) a ficatului în fosa vezicii biliare la limita lobilor drepți și pătrați ai ficatului. Partea inferioară a vezicii este îndreptată către marginea anterioară a ficatului, gâtul său continuând spre poarta ficatului și se află cu conducta chistică în ligamentul hepatoduodenal. La locul de tranziție a corpului vezicii biliare în gât, se formează o îndoire, în urma căreia gâtul vezicii urinare se află într-un unghi față de corp. Aici, lângă gât, peretele vezicii biliare formează un buzunar (buzunarul lui Hartmann), care este adesea locația pietrelor și comprimarea lor a canalului chistic.

Vezica biliară este acoperită cu peritoneu mesoperitoneal. Partea inferioară și proeminentă a vezicii urinare este acoperită cu peritoneu, restul vezicii urinare, afundat în fose, nu are acoperire peritoneală, este separat de ficat de o placă fibroasă. În țesutul conjunctiv de pe suprafața ficatului și în peretele vezicii biliare, se găsesc adesea așa-numitele conducte sau pasaje glandulare aberante („adevărate conducte de Lyushka”), care nu au nicio comunicare cu lumenul vezicii biliare..

Între peritoneu și membrana musculară a peretelui vezicii biliare există o fascia subțire care acoperă stratul muscular și țesutul conjunctiv fibros liber. Aceste date sunt luate în considerare la efectuarea secreției subseroase a vezicii biliare în timpul colecistectomiei. Facilitează introducerea soluției de novocaină sub membrana seroasă a vezicii urinare în strat. Un strat de țesut conjunctiv liber este mai bine exprimat în spatele vezicii biliare. Prezența unui strat de țesut conjunctiv liber între peretele posterior al vezicii biliare și placa capsulei de glisson care formează patul vezicii urinare explică posibilitatea separării vezicii biliare în timpul intervenției chirurgicale, fără dificultăți.

Mușchii netezi ai vezicii biliare formează două straturi subțiri în unghi unul cu celălalt. La locul de tranziție a gâtului la canalul chistic, fibrele musculare iau o direcție circulară, formând sfincterul conductului vezicii biliare (sfincterul Lutkens).

Membrana mucoasă a vezicii biliare formează numeroase pliuri mari, a căror cantitate crește odată cu contracția organului. În stare extinsă, suprafața mucoasei este netezită. Membrana mucoasă formează, pe lângă falduri, un fel de proeminențe asemănătoare fantei (accidente vasculare cerebrale, diverticule) căptușite cu epiteliu, care se extind adânc în stratul muscular, ajungând în stratul submucos. Adesea la sfârșitul lor sunt extinse. Aceste mișcări au fost numite sinusurile (golfurile) din Rokytansky-Ashof.

Alimentarea cu sânge a vezicii biliare este realizată de artera chistică, lăsând ramura dreaptă a arterei hepatice. Artera chistică în gâtul vezicii urinare este împărțită în două ramuri, care se extind sub membrana seroasă a vezicii biliare. Ieșirea venoasă din vezica biliară merge spre ramura dreaptă a venei portale. Potrivit lui B.P. Shmeleva (1963), artera chistică poate începe nu numai de la dreapta, ci și de la artera hepatică stângă și chiar de la arterele segmentare din segmentele IV, V, VI, VIII și venele vezicii biliare nu numai că se ramifică în ramura dreaptă a venei portale, ci se curg în vene ale segmentelor indicate.

Pentru a găsi artera chistică în timpul operațiilor, utilizați topografia triunghiului Kahlo. Este format pe părțile laterale de canalele chistice și hepatice, iar artera chistică servește ca bază dacă se îndepărtează de artera hepatică dreaptă. Cu toate acestea, datorită variabilității mari a poziției și a cursului arterei chistice și a canalului chistic, acest triunghi nu este întotdeauna pronunțat.

Conducerea vezicii biliare și a căilor biliare excretoare sunt proiectate în regiunea epigastrică. Partea inferioară a vezicii biliare de pe peretele abdominal anterior este proiectată în regiunea unghiului format de arcul costal din dreapta și marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis, care corespunde cu marginea superioară a cartilajului coastei IX - marginea inferioară a coastei VIII. Cu o umplere puternică a vezicii biliare sau întinderea cu pietre, aceasta din urmă atinge peretele abdominal anterior într-o mare măsură sub arcul costal și, în unele cazuri, este determinată de palparea în această zonă. Date de remarcat cu privire la poziția vezicii biliare în raport cu coloana vertebrală. A.M. Kalinovskaya (1947) a constatat fluctuații semnificative în topografia vezicii biliare; de la o locație ridicată a fundului vezicii urinare la nivelul celei de-a 11-a vertebre toracice (3% din cazuri) până la cea mai mică la nivelul vertebrei lombare a 4-a (13% din cazuri) Cel mai adesea, partea inferioară a vezicii este proiectată la nivelul vertebrelor lombare I-II (65% din cazuri).

Gâtul vezicii urinare este, de asemenea, variabil în poziția sa în raport cu vertebrele. Cel mai adesea, este proiectat la nivelul celei de-a XII-a vertebre toracice (40%) și I lombar (32%), mai rar la nivelul vertebrei toracice XI (22%) și foarte rar (1%) - la nivelul vertebrei lombare III. La persoanele cu grăsime crescută, determinarea marginii exterioare a mușchiului rectus abdominis poate fi dificilă. În astfel de cazuri, puteți seta proiecția fundului vezicii biliare într-un alt mod. În acest scop, trebuie trasată o linie care să conecteze partea de sus a fosei axilare drepte cu buricul. Partea inferioară a vezicii biliare va fi proiectată la intersecția arcului costal cu această linie.

Proiecția vezicii biliare pe peretele abdominal anterior al abdomenului are multe opțiuni. În unele cazuri, proiecția fundului vezicii urinare este marcată oarecum spre interior de la linia midclaviculară dreaptă. Acest lucru se datorează diferitelor dimensiuni ale ficatului, variind poziția acestuia în raport cu peretele toracic. Poziția fundului vezicii biliare poate fi determinată în următoarele moduri:

linie transpilorică de proiecție conform lui Trives, care este trasă pe direcția orizontală între cartilajele coastelor IX. Punctul de intersecție al acestei linii cu linia verticală midclaviculară corespunde poziției vezicii biliare;

proiecția unui triunghi format din arcul costal drept, marginea exterioară a mușchiului rectus abdominis pe dreapta și linia care leagă colțurile arcadelor costale;

în proiecția intersecției liniei se află bisectoarea unghiului format de linia mediană și linia orizontală trasă de buric, cu mijlocul arcului de margine în dreapta.

Partea inferioară a vezicii biliare și suprafața inferioară a corpului său sunt în contact cu colonul transvers, stomacul piloric și duodenul. Aceste relații explică posibilitatea apariției calculilor biliari din vezica urinară în intestinul subțire și germinarea tumorii sale în aceste organe interne.

În funcție de gradul de introducere a vezicii biliare în parenchimul hepatic, se creează diverse relații cu peritoneul și ficatul. Există mai multe opțiuni pentru localizarea vezicii biliare în raport cu parenchimul hepatic. În unele cazuri, bula nu este cufundată în parenchim și este acoperită pe toate părțile de peritoneu, având o ușoară mezenterie. Acest tip de anomalie a vezicii biliare poate provoca uneori inversarea acesteia în condiții de patologie. Deci, de exemplu, o bulă plină de lichid întinde peritoneul care o acoperă, o deplasează și se formează un pliu similar cu mezenteria vezicii biliare. În alte cazuri, vezica este cufundată complet în țesutul hepatic, iar fosa chistică este acoperită de o placă mică a parenchimului. Cea din urmă opțiune este observată la 2% la adulți, la copii această poziție a vezicii urinare este observată în 13% din cazuri. Pentru nou-născuți, spre deosebire de adulți, este caracteristică o poziție mai ascunsă a vezicii urinare în parenchimul hepatic.

Există cazuri de distopie a vezicii biliare în diferite locuri, de exemplu, între foile ligamentului în formă de secera, în regiunea lobului stâng. Partea inferioară a vezicii biliare normale poate ieși de sub marginea ficatului sau poate fi acoperită de acesta. Vezica biliară este uneori localizată adânc departe de marginea anterioară a ficatului. O modificare a relației cu marginea anterioară a ficatului este însoțită de o modificare a sincopiei vezicii biliare cu vasele și canalele biliare ale glissonului lobar drept „piciorul”..

Fiziologia formării bilei și excreției biliare

Bilă este un secret și, în același timp, excreția, produsă constant de celulele hepatice - hepatocitele. Formarea bilei are loc în ficat prin transportul activ și pasiv al apei, glucozei, creatininei, electroliților, vitaminelor și hormonilor prin celule și spațiile intercelulare, precum și transportul activ al acizilor biliari de către celule și reabsorbția apei, substanțelor minerale și organice din capilarele biliare, conducte și vezicii biliare. în care este umplut cu produsul celulelor secretoare de mucină.

Secretul hepatocitelor este un fluid auriu, aproape izotonic pentru plasma sanguină, pH-ul său fiind de 7,8-8,6. Secreția zilnică de bilă la om este de 0,5-1,0 litri. Bilă conține 97,5% apă și 2,5% solide. Părțile sale constitutive sunt acizii biliari, pigmenții biliari, colesterolul, sărurile anorganice (sodiu, potasiu, calciu, magneziu, fosfați, fier, urme de cupru). Bile conține acizi grași și grăsimi neutre, lecitină, săpunuri, uree, acid uric, vitamine A, B, C, unele enzime (amilază, catalază, oxidază), aminoacizi, glicoproteine. Calitatea bilei este determinată de principalele sale componente: acizi biliari, pigmenți biliari și colesterol. Acizii biliari - produse metabolice specifice în ficat, bilirubină și colesterol sunt de origine extrahepatică.

Bilă este secretată de hepatocite în lumenul capilarelor biliare, din care prin conductele biliare lobulare sau interlobulare, bilia intră în canalele biliare mai mari care însoțesc ramificarea venei portale. Odată ajunsă în canalul hepatic, bilia intră fie prin canalul chistic în vezica biliară, fie în canalul biliar comun.

În timpul activităților piridice și digestive ale tractului gastrointestinal, bila este turnată prin canalul biliar comun în duoden, unde ia parte la digestie.

Secreția biliară apare continuu, indiferent dacă alimentul se află sau nu în tractul digestiv. Actul consumului mărește reflexiv separarea vezicii biliare după 3-12 minute. Agenții patogeni alimentari puternici ai secreției biliare sunt gălbenușurile, laptele, pâinea. Cea mai mare cantitate de bilă se formează atunci când consumăm alimente mixte.

Formarea bilei se modifică cu iritarea interoreceptorilor gastrointestinali. Printre stimulenții săi umorali se numără bile în sine (mecanism de autoreglare), precum și secretina, care crește separarea apei și electroliților (bicarbonatelor), sărurilor biliare și pigmenților biliari. Glucagonul, gastrina, colecistokinina stimulează, de asemenea, formarea bilei.

Căile nervoase de-a lungul cărora impulsurile stimulatoare sau inhibitoare intră în ficat sunt reprezentate de fibrele colinergice ale vagului și nervilor frenici și de fibrele adrenergice ale nervilor simpatici și ale plexurilor. Nervul vag îmbunătățește producția de bilă simpatică - inhibă.

Excreția bilei în duoden depinde de tonul mușchilor netezi ai căilor biliare extrahepatice, de activitatea mușchilor sfincterului și a peretelui vezicii biliare, precum și de sfincterul situat la confluența canalului biliar chistic și comun și a sfincterului Oddi..

Mișcarea direcțională a bilei din ficat în duoden se produce datorită diferenței de presiune în partea inițială a sistemului biliar, în canalele biliare, conducte și duoden. Presiunea în capilarele biliare este rezultatul activității secretorii a hepatocitelor, iar în pasaje și conducte este creată prin contracții ale peretelui muscular neted, în concordanță cu activitatea motorie a sfincterelor canalelor și vezicii biliare și cu activitatea peristaltică a duodenului..

În afara procesului digestiv, sfincterul canalului biliar comun este închis, iar bilia intră în vezica biliară. În timpul digestiei, vezica biliară se contractă, sfincterul canalului biliar comun se relaxează și bila intră în duoden. O astfel de activitate coordonată este asigurată de mecanisme reflexe și umorale. Când alimentele intră în tractul digestiv, aparatul receptor al cavității bucale, stomacului și duodenului este excitat. Semnalele de-a lungul fibrelor nervoase aferente intră în sistemul nervos central și de acolo prin nervul vag până la mușchii vezicii biliare și sfincterului Oddi, provocând contracția mușchilor vezicii urinare și relaxarea sfincterului, ceea ce asigură eliberarea bilei în duoden.

Principalul stimulator umoral al activității contractile a vezicii biliare este colecistokinina. Provoacă o contracție simultană a vezicii urinare și relaxarea sfincterului Oddi, ca urmare a căreia bilia intră în duoden.

Patogeneza bolii de piatră biliară

Una dintre formele colelitiazei este asociată cu o încălcare a metabolismului colesterolului și a acizilor biliari (pietre de colesterol), iar cealaltă cu conversia bilirubinei (bilirubină sau pietre pigmentare). Odată cu colelitiaza se găsesc în principal pietre de colesterol. Pietrele pigmentare constau în principal din bilirubinat de calciu. Pietre extrem de rare constând din carbonat de calciu sau fosfor.

Formarea pietrelor de colesterol este influențată de trei factori principali: precipitarea colesterolului monohidrat sub formă de cristale, saturația bilei hepatice cu colesterolul și funcția afectată a vezicii biliare. Se știe că colesterolul este normal datorită acizilor biliari și fosfolipidelor în stare dizolvată sub formă de agregate macromoleculare numite micele mixte. Dacă cantitatea acestor doi factori de menținere a colesterolului scade sub un nivel critic, se creează condiții favorabile pentru precipitarea colesterolului. De obicei, la viteze mari de secreție a acizilor biliari, bila este subinsaturată de colesterol, iar când rata de secreție a acizilor biliari scade, procentul de saturație a bilei cu colesterolul crește. Așadar, s-a constatat că în timpul alimentelor, secreția de acizi biliari crește, iar bilia devine colesterol nesaturat. În perioada inter-digestivă, în special după postul de noapte, conținutul de colesterol din bilă crește, iar acizii biliari scad. Rata medie de secreție zilnică a acizilor biliari la pacienții aflați în prima etapă a colelitiazei este redusă.

În unele cazuri, formarea de bilă litogenă poate fi asociată cu secreția crescută de colesterol, care este adesea observată cu obezitate. O condiție prealabilă pentru modificarea proprietăților fizico-chimice ale bilei, în care bila este litogenă, adică capabilă să formeze pietre de colesterol, este relația de factori precum predispoziția genetică, alimentația precară, tulburări metabolice și circulația hepatic-intestinală regulată a principalelor componente ale bilei.. Bilă hepatică normală din cauza stagnării poate dobândi litogenitate în vezica biliară (discholie colecistogenă). Concentrația de colesterol în bilă crește odată cu obezitatea, hipotiroidismul, diabetul zaharat și sarcina, prin urmare, efectele hormonale sunt importante.

De exemplu, s-a dovedit că estrogenii cresc activitatea enzimei HMG-KO AR, ceea ce îmbunătățește sinteza de colesterol, esterificarea și excreția acesteia în bilă. O scădere a proporției de colesterol liber duce la o scădere a acizilor biliari sintetizați din aceasta, în principal chenodeoxicolic. În acest sens, există o scădere a stabilității coloidale a bilei și formarea de pietre de colesterol. Acest fapt explică incidența semnificativă a colelitiazei la femei..

Indicele de litogenitate este coeficientul de a diviza cantitatea de colesterol prezentă în porțiunea de bile studiată la cantitatea maximă care poate fi dizolvată la un raport dat de acizi biliari și fosfolipide în coordonatele triunghiulare ale Admirand și Small (Fig. 6).

Fig. 6. Coordonate triunghiulare ale Admirand și Mic

(care permite determinarea indicelui de litogenitate a bilei)

Nu este bine înțeleasă geneza formării pietrelor pigmentare, constând din bilirubinat de calciu (pietre "maro") sau bilirubină și componentele sale (pietre "negre"). Se crede că infecția are o importanță cunoscută în formarea pietrei. Enzima bacteriană гидро-hiduronidaza transformă biluronina glucuronidă, solubilă în apă, în bilirubină neconjugată insolubilă, care precipită și se combină cu ionul de calciu. Alți factori care conduc la o creștere a producției de bilirubină neconjugată cu o creștere a conținutului său în bilă sunt ciroza hepatică și anemia hemolitică. Concentrația de bilirubină în bilă crește întotdeauna cu hemoliza.

Etapele clinice și formele bolii de piatră biliară

În prezent, există trei stadii (Mansurov X. X., 1985) și șase forme de colelitiază.

Prima etapă a colelitiazei este fizico-chimică. În acest stadiu, ficatul produce bile, suprasaturate cu colesterol, cu un conținut redus de acizi biliari și fosfolipide (bilă litogenă). În această etapă, pacienții nu prezintă simptome clinice ale bolii, diagnosticul se bazează pe rezultatele unui studiu al conținutului duodenal, în special bilă chistică (porțiunea B). În studiul bilei, sunt descoperite încălcări ale proprietăților sale micelare, se găsesc „fulgi” de colesterol, cristale și precipitate. Pietrele din vezica biliară în timpul colecistografiei și ecografiei (ecografie) nu sunt detectate în acest stadiu. Prima etapă a colelitiazei poate continua mulți ani. Măsurile terapeutice se bazează pe o înțelegere a mecanismului de formare litogenă a bilei și includ igiena generală, activitatea fizică sistematică, nutriția fracțională rațională, prevenirea obezității și funcționarea afectată a tractului gastrointestinal, eliminarea stagnării bilei; este posibilă corectarea medicației discholiei hepatocelulare și a vezicii biliare.

Cea de-a doua etapă a colelitiazei (latentă, asimptomatică, transport de piatră) este caracterizată prin aceleași modificări fizico-chimice în compoziția bilei ca în prima etapă, cu formarea de pietre în vezica biliară. Cu toate acestea, încă nu există manifestări clinice vii ale bolii în acest stadiu. Procesul de formare a pietrei în acest stadiu este asociat nu numai cu modificări fizico-chimice ale bilei, ci și cu adăugarea de factori de patogeneză a vezicii biliare (stagnarea bilei, deteriorarea membranei mucoase, creșterea permeabilității peretelui vezicii urinare pentru acizii biliari, inflamație), tulburări în circulația enterohepatică a acizilor biliari și dr.

Cursul asimptomatic al colecistolititiei poate dura destul de mult timp, așa cum este evidențiat prin descoperirea calculilor biliari „muti” în timpul examinării cu raze X și cu ultrasunete a căilor biliare și a căilor biliare la un număr destul de mare de oameni. Simptomele clinice apar la 5-11 ani de la formarea calculilor biliari. Această etapă a colelitiasisului, precum și cea anterioară, ar trebui considerată un proces patologic progresiv, care va intra cu siguranță în stadiul cu manifestări clinice ale bolii.

Diagnosticul de colelitiază în a doua etapă se bazează pe rezultatele colecistografiei și ecografiei. În momentul diagnosticării, ar trebui să se țină seama și de factorii care predispun la dezvoltarea colelitiazei (sex feminin, vârsta peste 40 de ani, anemie hemolitică, obezitate, diabet zaharat, sarcini multiple, utilizarea prelungită a medicamentelor care promovează litogeneza, de exemplu, acid nicotinic, clofibrat).

Pietrele care conțin o cantitate mare de calciu sunt radiopaque și sunt adesea detectate chiar și pe o radiografie panoramică. Totuși, pentru a detecta majoritatea calculilor biliari, se utilizează un contrast artificial al conductelor biliare (Fig. 7).

Fig. 7. Colecistografia orală. Vezica biliară este umplută cu pietre.

Cu colecistografia orală, dacă funcția vezicii biliare este păstrată, umbra ei este vizibilă pe radiografii. Dacă există bule în bulă pe fundalul umbrei, sunt vizibile defectele de umplere. Pietrele mici devin mai vizibile pe măsură ce vezica urinară se golește. Pentru o mai bună vizualizare a pietrelor, o examinare cu raze X a vezicii biliare este efectuată cu compresie, atât în ​​poziția verticală cât și în cea orizontală a pacientului. Acest lucru se datorează faptului că pietrele de colesterol au o densitate mică, ușor de „rostogolit” cu bilă contrastată. În poziție verticală, uneori nu sunt vizibile din cauza contrastului slab al bulei, iar în poziția orizontală sunt distribuite în întreaga bulă și își pierd claritatea. În această privință, pietrele de colesterol folosind această metodă nu sunt uneori recunoscute, ceea ce duce la erori de diagnostic. Lipsa contrastului vezicii biliare cu colecistografia orală stă la baza unui studiu cu administrarea intravenoasă a unui agent de contrast. Dacă folosim această metodă, canalele biliare sunt contrastate, dar vezica nu o putem spune cu siguranță despre vezica biliară „deconectată” (eliminarea canalului biliar, blocarea acesteia cu o piatră). Totuși, astfel de modificări nu sunt caracteristice pentru a doua etapă a colelitiazei. În această etapă, împreună cu calculii biliari (adesea plutitori), pot fi detectate modificări ale dimensiunii și formei vezicii biliare, o scădere a capacității de concentrare și a funcției motor-motorii. Rezultatele negative ale unei examinări cu raze X a contrastului vezicii biliare și a canalelor pot fi, de asemenea, asociate cu excreția deteriorată a agentului de contrast în ficatul afectat (hepatită, ciroză).

Ecografie foarte informativă. Cu ajutorul său, este posibil să se determine dimensiunea și forma vezicii biliare, grosimea peretelui său, prezența pietrelor în ea, numărul și mărimea acestora (Fig. 8). Metoda are un avantaj deosebit față de radiologic în identificarea calculilor de natură a colesterolului. În acuratețe, depășește colecistocolangiografia cu raze X, conform datelor noastre, de cel puțin 2 ori.

Fig. 8. Ecografie a vezicii biliare. Trei pietre sunt identificate (indicate prin săgeți) cu umbre acustice..

În stadiul latent al colelitiazei, pacienții ar trebui să respecte o dietă, preferând alimentele vegetariene, bogate în fibre, pentru a evita rigiditatea, obezitatea. În prezent, în diferite țări ale lumii, s-a acumulat o experiență vastă în utilizarea preparatelor de acid chenodeoxihic și acid ursodeoxicolic pentru dizolvarea chimică a pietrelor de colesterol (radiolucente) în vezica biliară.

Marea majoritate a experților consideră că pietrele biliare asimptomatice („mut”) necesită, de obicei, expectanță, adică. tactici nonoperatorii, deoarece majoritatea pacienților nu dezvoltă niciodată simptome sau complicații severe ale bolii (Fromm G., 1998). Colecistectomia la astfel de pacienți este adesea efectuată din cauza simptomelor nespecifice similare cu durerea biliară, din cauza unor afecțiuni funcționale ale intestinului (sindrom de colon iritabil etc.) sau din cauza durerii abdominale a unei alte etiologii, de exemplu, cu ulcer stomacal sau ulcer duodenal, o boală inflamatorie intestine. În acest context, este foarte important să interpretăm corect datele cu ultrasunete..

A treia etapă a colelitiazei este clinică (colecistită calculoasă). Manifestările clinice ale colelitiazei depind de localizarea calculilor biliari, de mărimea, compoziția și cantitatea acestora, de activitatea inflamației, de starea funcțională a sistemului biliar, precum și de deteriorarea altor organe digestive. ZHKB poate fi însoțit de o clinică de colecistită cronică în faza de exacerbare, exacerbare în descompunere (remisie incompletă) și remisie, precum și de colecistită acută.

Forme LCD:

Dispeptic (dureri epigastrice, arsuri la stomac, flatulență, scaun instabil);

Colici biliare și o formă recidivă cronică (dureri severe, greață, vărsături, fără semne de inflamație);

Dureros (dureri de presare constantă în hipocondriul drept);

Angina pectorala (iradierea durerii in regiunea inimii);

Sindromul Sfântului (colelitiază + hernie diafragmatică + diverticuloză a colonului).

Clasificarea colecistitei (Grishin I.N., 1989)

Colecistita cronică calculantă

Pietrele vezicii biliare situate în corp și în partea inferioară a acestuia (zona „mută”) nu dau simptome clinice evidente până când nu intră în gât, canalul chistic sau inflamația. O piatră care a căzut în gâtul vezicii biliare obstrucționează ieșirea acesteia și, prin urmare, provoacă colici biliare (hepatice). În viitor, obstrucția cervicală se poate dovedi temporară, iar piatra revine la vezica biliară sau pătrunde în canalul chistic și se oprește acolo sau trece în canalul biliar comun. Dacă dimensiunea pietrei (până la 0,5 cm) permite, atunci ea poate intra în duoden și să apară în fecale; piatra se poate opri și în canalul biliar comun, mai des în partea distală a acesteia, provocând o obstrucție completă sau intermitentă cu clinica corespunzătoare. În același timp, bila este întotdeauna infectată și colelitiaza este însoțită de inflamația mucoaselor.

Prezența pietrelor în conducte complică fluxul de vezică biliară și determină diverse sindroame clinice, cea mai importantă fiind durerea. Cel mai tipic pentru exacerbarea colecistitei cronice calculante este colica biliară (hepatică). Alimentele grase, condimentele, carnea afumată, condimentele ascuțite, stresul fizic ascuțit, lucrează într-o poziție înclinată, precum și infecția și emoțiile negative provoacă un atac. La femei, colicile coincid uneori cu menstruația sau se dezvoltă după naștere. Durerea apare adesea brusc, adesea noaptea, este localizată în cadranul superior drept al abdomenului, mai rar în regiunea epigastrică aflată în cadrul procesului xifoid cu radiații caracteristice spre scapula dreaptă și regiunea subscapulară. Uneori, durerea radiază spre regiunea lombară, către regiunea inimii, provocând un atac de angină pectorală. Durerea în intensitate este diversă: de la puternic, tăiat la relativ slab, durere. Sindromul de durere este asociat nu atât cu iritația mecanică de piatra membranei mucoase, cât și inflamația vezicii biliare, ca și de întinderea excesivă a peretelui său, datorită creșterii presiunii intravesicale și contracției spastice a sfincterelor (Dederer Yu. M. și alții, 1983). Cu toate acestea, exacerbarea nu este întotdeauna însoțită de atacuri tipice de colici biliare. Durerea poate fi plictisitoare, constantă și intermitentă. Adesea, alături de durere, apar greață și vărsături, care, însă, nu aduc ușurare. Diagnosticul colelitiazei în faza de exacerbare a colecistitei cronice se bazează pe anamneză, simptome subiective și obiective ale bolii, precum și pe rezultatele unei examinări suplimentare. Pentru a clarifica diagnosticul folosind studii de radiografie, ecografie, endoscopică, termografică și laparoscopică.

În timpul unui atac de colici biliare, pacienții au de obicei nevoie de îngrijiri medicale de urgență și spitalizare în secția chirurgicală. Tactica de gestionare a pacienților cu colecistită calculantă ar trebui să fie determinată de chirurg, deoarece în acest stadiu de dezvoltare a colelitiazei, rolul principal îl joacă procesele asociate vezicii biliare și căilor biliare extrahepatice, inclusiv inflamația și complicațiile. Aparent, nu este întâmplător că după colecistectomie de succes, atacurile de colici se opresc de fapt și amenințarea formării de pietre biliare va dispărea. La rândul său, colecistolitioza contribuie la progresia litogenezei, la dezvoltarea colecistitei, la complicații obstructive și distructive..

Astfel, este operațională o metodă modernă, bazată științific pentru tratamentul colelitiazei. Operația este indicată în toate cazurile când se alătură simptomele clinice precoce ale colecistitei calculoase (colici, febră, lipsă de remisie stabilă în intervalele dintre convulsii). Tratamentul chirurgical este recomandabil chiar și cu o imagine clinică ușoară a colecistitei cronice cronice, dar în prezența unor calculi mari (mai mari de 3 cm), creând un risc de apariție a presiunii și pietre mici (de 5 mm sau mai puțin), datorită posibilității intrării lor în conductele biliare, odată cu dezvoltarea coledochitiozei (Petrovsky B V., Milonov O.B., 1982; Kuzin M.I. și colab., 1984). Ar fi ideal să efectuați o operație planificată înainte de atacurile recurente, în absența complicațiilor și a patologiei asociate.

Colecistita acută este una dintre cele mai frecvente boli chirurgicale și este a doua cea mai frecventă după apendicită în frecvență. În ciuda succeselor evidente în diagnosticul acestei boli, mortalitatea rămâne mare și se ridică la 6-10% (Savelyev V.S., 1986). Mortalitatea este deosebit de mare în rândul pacienților vârstnici și senili, reprezentând principalul contingent al pacienților cu colecistită acută.

Etiologie și patogeneză a colecistitei acute

Apariția colecistitei acute, după mulți autori, este asociată cu acțiunea nu a unuia, ci a mai multor factori etiologici. Cu toate acestea, rolul principal în dezvoltarea sa aparține infecției. Infecția intră în vezica biliară în trei moduri: hematogen, limfogen și enterogen (Lidsky A.T., 1963).

Cu calea hematogenă, infecția intră în vezica biliară din circulația generală prin sistemul arterei hepatice obișnuite sau din tractul intestinal prin vena portală și mai departe în ficat. Doar cu o scădere a activității fagocitice a ficatului, microbii trec prin membranele celulare în capilarele biliare și cu fluxul de bilă intră în vezica biliară. De obicei, microbii cuibăresc în peretele vezicii biliare, în loviturile sale Lyushka, prin urmare, în vezica biliară, flora microbiană nu poate fi detectată. Calea hematogenă se crede că este calea principală pentru infecția vezicii biliare..

Infecția în vezica biliară pe cale limfogenă este posibilă datorită conexiunilor extinse ale sistemului limfatic al ficatului și vezicii biliare cu organele abdominale. Există o părere că infecția limfogenă a vezicii biliare poate apărea cu colită cronică, adnexită cronică.

Calea enterogenă a infecției în vezica biliară este posibilă cu boli ale secțiunii terminale a canalului biliar comun, tulburări funcționale ale aparatului sfincterian, când conținutul duodenal infectat poate fi aruncat în conductele biliare. Unii autori consideră că această cale de infecție către vezică biliară este puțin probabilă.

Numeroase studii experimentale au stabilit că intrarea unei infecții în vezica biliară nu duce la inflamație dacă funcția ei de drenaj nu este afectată și nu există întârziere la vezica biliară. Doar dacă există o încălcare a fluxului de bilă din vezică și stagnarea ei sunt condiții necesare pentru dezvoltarea procesului inflamator în vezica biliară.

În încălcarea fluxului de bilă din vezică, rolul principal îl joacă factorii mecanici. Printre ele, pietrele vezicii biliare, excesele canalului chistic alungit sau convoltat și îngustarea canalului chistic sunt importante. Una dintre cele mai frecvente cauze ale vezicii biliare în vezică este pietrele care determină obstrucția gâtului vezicii biliare sau a canalului chistic din cauza eliminării. Colecistita acută care apare pe baza pietrelor biliare constituie 85-90%. Colecistita fără pietre este mult mai puțin frecventă și mai ales la vârstnici.

Studii recente au arătat rolul modificărilor cronice ale vezicii biliare în dezvoltarea colecistitei acute. Aceste modificări sub forma sclerozei și atrofiei elementelor pereților vezicii biliare reduc contractilitatea și funcția de drenaj. Pe fondul acestor modificări, inflamația acută a vezicii biliare continuă cu leziuni morfologice mai profunde (Vinogradov V.V. și colab., 1973).

Baza bacteriologică a colecistitei acute sunt diferiți microbi și asociațiile lor. Printre ele, bacteriile gram-negative ale grupului E. coli și bacteriile gram-pozitive din genul Staphylococcus și Streptococcus au o importanță primară în dezvoltarea colecistitei acute. Alte microorganisme care provoacă inflamația vezicii biliare sunt acum extrem de rare..

Datorită legăturii anatomice și fiziologice strânse a tractului biliar cu canalele excretoare ale pancreasului, este posibilă dezvoltarea colecistitei enzimatice. Apariția lor este asociată nu cu acțiunea factorului microbian, ci cu scurgerea sucului pancreatic în vezica biliară și efectul dăunător al enzimelor pancreatice asupra țesutului vezicii urinare. (Shaak T.V., 1974). Intrarea sucului pancreatic în vezica biliară poate apărea în prezența unei fiole comune pentru căile biliare și pancreatice și modificări patologice care provoacă stagnarea secreției în conducte. Modificările distructive ale vezicii biliare datorate acțiunii enzimelor din sucuri pancreatice sunt combinate, de regulă, cu diverse forme de pancreatită acută. Formele combinate de pancreatită acută și colecistită sunt considerate o boală independentă, numită "colecistopancreatită".

Este cunoscut faptul că în patogeneza colecistitei acute, modificările vasculare ale peretelui vezicii biliare sunt importante. Viteza de dezvoltare a procesului inflamator și severitatea bolii depind de tulburarea circulatorie a vezicii urinare, datorită trombozei arterei chistice. Rezultatul afecțiunilor vasculare sunt focarele de necroză și perforarea peretelui vezicii urinare. La pacienții vârstnici, afecțiunile vasculare asociate cu modificări legate de vârstă pot determina dezvoltarea unor forme distructive de colecistită acută (gangrenă primară a gangrenei).

Simptome clinice și diagnosticarea colecistitei acute

Colecistita acută apare la persoane de vârste diferite, dar mai des persoanele mai mari de 50 de ani se îmbolnăvesc. Pacienții vârstnicilor (60-74 ani) și senile (75-89 ani) reprezintă 40-50% din numărul total de pacienți cu colecistită acută (V. Struchkov și alții).

Tabloul clinic al colecistitei acute este divers, în funcție de forma anatomică patologică a inflamației vezicii biliare, prevalenței peritonitei și prezenței modificărilor concomitente ale canalelor biliare. Datorită diversității tabloului clinic al bolii, apar dificultăți diagnostice și erori de diagnostic.

Colecistita acută începe de obicei brusc. Dezvoltarea fenomenelor inflamatorii acute în vezica biliară este adesea precedată de un atac de colici biliare. Un atac de durere acut cauzat de blocarea canalului chistic cu o piatră este oprit de unul singur sau după administrarea de medicamente antispasmodice. La câteva ore după ameliorarea unui atac de colici, apare o imagine clinică a colecistitei acute.

Simptomul principal al colecistitei acute este durerea abdominală severă și persistentă, a cărei intensitate crește pe măsură ce boala progresează. O caracteristică distinctivă a durerii este localizarea acesteia în hipocondriul drept, cu iradiere la regiunea supraclaviculară dreaptă, umăr, omoplat sau regiune lombară. Uneori durerea radiază spre regiunea inimii, ceea ce poate fi privit ca un atac de angină pectorală (sindromul colecistocoronar descris de S. P. Botkin).

Simptomele constante ale colecistitei acute sunt greața și vărsăturile repetate, ceea ce nu aduce alinare pacientului. Se observă o creștere a temperaturii corpului încă din primele zile ale bolii. Natura sa depinde în mare măsură de profunzimea modificărilor patomorfologice din vezica biliară.

Starea pacientului este diferită, în funcție de gravitatea bolii de bază. Pielea este de culoare normală. Sclera moderată de icter se observă cu hepatită reactivă și cu infiltrare inflamatorie a căilor biliare extrahepatice cu stagnarea bilei în ele. Apariția icterului luminos al pielii și sclerei indică o obstrucție mecanică la ieșirea normală a bilei în intestin, care poate fi datorată blocării conductei biliare cu o piatră sau strictura porțiunii terminale a canalului biliar comun..

Viteza pulsului variază între 80 și 120 de bătăi în 1 min și mai mult. Pulsul frecvent este un simptom formidabil, care indică o intoxicație profundă și modificări morfologice severe în cavitatea abdominală.

Abdomenul la palpare este dureros semnificativ în hipocondriul drept și adesea în regiunea epigastrică. Odată cu trecerea procesului inflamator la peritoneul parietal, apare tensiunea mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg. Vezica biliară poate fi palpată cu forme distructive de colecistită acută, când crește în dimensiune și devine densă. Cu toate acestea, cu o tensiune musculară semnificativă, nu este întotdeauna posibil să o simțiți.

Simptomele specifice colecistitei acute sunt simptomele Ortner-Grekov, Kera, Murphy și Mussi-Georgievsky (simptomul phrenicus). Simptomul Ortner-Grekov - durere atunci când lovește arcul costal drept cu degetele îndoite; Simptom Kera - apariția unei dureri punctuale în proiecția vezicii biliare cu respirație profundă, simptom Murphy - apariția durerii sub primul deget al mâinii drepte deschise, care ține peretele abdominal al pacientului în timpul unei respirații profunde; primul și al doilea deget trebuie să fie localizați în proiecția vezicii biliare, simptomul lui Mussi-Georgievsky este durerea la palparea dintre picioarele mușchiului sternocleidomastoid.

Într-un test de sânge clinic, există o leucocitoză ridicată, o mutare a formulei de leucocite spre stânga și o creștere a ratei de sedimentare a eritrocitelor.

În colecistita acută, în țesutul hepatic apar modificări structurale și funcționale semnificative. În funcție de profunzimea acestor modificări în sânge, se poate detecta un conținut crescut de enzime: aminotransferază, aldolază, fosfatază alcalină, lactat dehidrogenază (fracția V). Conținutul crescut al acestor enzime în sângele pacienților indică tulburări funcționale ale ficatului, care se pot transforma în insuficiență hepatică acută. Modificări semnificative apar în starea reologică a sângelui și în sistemul hemostatic: vâscozitatea sângelui, capacitatea de agregare a globulelor roșii și a trombocitelor și creșterea coagulării sângelui. Încălcările sistemului hemorheologic și hemostazei pot duce la tulburarea microcirculației și a metabolismului țesutului în ficat și rinichi și creează condițiile preliminare pentru dezvoltarea insuficienței hepatice-renale acute, precum și pentru apariția de complicații trombotice și tromboembolice..

Colecistită simplă (catarhală). Aceasta este cea mai ușoară formă a bolii, caracterizată prin dureri de intensitate scurtă și moderată în hipocondriul drept, greață și vărsături de două ori.

Starea generală a pacientului suferă puțin. Impulsul poate crește până la 90 de bătăi în 1 minut. La palparea abdomenului, se remarcă durerea locală în hipocondriul drept; nu există simptome de iritație peritoneală. Vezica biliară nu este de obicei mărită sau palpată, zona ei este dureroasă. Temperatura corpului crește ușor (rareori ajunge la 38 ° C), numărul de leucocite în sânge poate crește până la 11x10 9 / l fără o modificare a formulei de leucocite.

Cu inflamația catarhală a vezicii biliare, boala poate duce la o recuperare clinică completă fără intervenție chirurgicală. Odată cu tratamentul medicamentos activ, inflamația vezicii biliare se oprește în 6-8 zi din momentul bolii. Dacă obstrucția ductului chistic din cauza încălcării pietrei în ea rămâne după dependența procesului inflamator, se formează o picătură vezicală vezicală. Cu picătură, vezica biliară poate atinge dimensiuni mari datorită acumulării în lumen a lichidului său steril incolor, asemănător mucusului. Este palpat sub forma unei formațiuni elastice și nedureroase, uneori mobile. Picăturile vezicii biliare pot exista mult timp și nu pot provoca suferințe.

Colecistita flegmonă. Cu colecistita flegmonă, boala continuă cu un tablou clinic viu. Durerile sunt de natură intensă și prelungită, cu radiații tipice către regiunea supraclaviculară sau umărul drept. Pacienții sunt preocupați de greață și vărsături repetate; slăbiciunea și starea de rău sunt pronunțate. Temperatura crește până la 38-39 ° C și durează câteva zile.

Starea pacientului este de obicei de severitate moderată. Frecvența cardiacă peste 90 de bătăi pe 1 minut. Limba este uscată. Abdomenul este umflat, semnificativ dureros în hipocondriul drept și adesea în regiunea epigastrică. Aproape întotdeauna există fenomene de peritonită limitată: o tensiune accentuată a mușchilor abdominali și simptomul Shchetkin-Blumberg sunt determinate în hipocondriul drept. Adesea este palpată o vezică biliară mărită și dureroasă. Numărul de leucocite în sânge crește până la 14-18 × 10 9 / l, în numărul de leucocite - o schimbare neutrofilă.

Cu inflamația flegmonă a vezicii biliare, cursul bolii poate avea un caracter diferit. Un curs favorabil cu recuperare clinică este observat cu spitalizarea în timp util a pacientului și conduita activă a terapiei conservatoare. Relieful procesului inflamator din peretele vezicii biliare și al cavității abdominale poate duce la formarea empiemului vezicii urinare. Cu empiem, vezica biliară este palpată sub forma unei formațiuni dense și moderat dureroase; simptomele de iritare peritoneală nu sunt detectate. Ca urmare a acumulării de exudat purulent în vezica biliară „deconectată”, apar periodic frisoane și febră. În sângele prelevat în momentul febrei, se determină leucocitoză ridicată cu o schimbare de stab.

Cu colecistita flegmonă, procesul inflamator depășește vezica biliară și se răspândește în peritoneul parietal și organele vecine. În unele cazuri, acest lucru duce la aderența densă a organelor din jurul vezicii biliare și la formarea infiltratului inflamator. Infiltrarea peri-bule este detectată în a 3-4-a zi a bolii. Clinic, se caracterizează prin prezența în hipocondriul drept al unei formațiuni dense, nemișcate, cu limite clare. Cu tendința de a reduce procesul inflamator și de a rezolva infiltratul inflamator, durerea abdominală scade, simptomele peritoneale dispar, leucocitoza scade și temperatura se normalizează. Resorbția completă a infiltratului inflamator în timpul terapiei medicamentoase apare după 1 ½ - 2 săptămâni. Odată cu infecția virulentă, este posibilă evoluția procesului inflamator și formarea unui abces aproape cu bule.

În absența aderențelor strânse între vezica biliară și organele înconjurătoare, răspândirea infecției în afara vezicii inflamate duce la dezvoltarea unei peritonite nelimitate.

Colecistita gangrena. În funcție de mecanismul de dezvoltare a gangrenei vezicii biliare, simptomele clinice ale bolii apar treptat sau brusc..

Apariția treptată a simptomelor clinice ale bolii este observată odată cu trecerea formei flegmonice de colecistită în gangrenă. Odată cu dezvoltarea necrozei în peretele vezicii biliare în tabloul clinic al bolii, fenomenele de intoxicație ajung în prim-plan, în timp ce manifestările locale ale bolii pot sublinia. Pacienții sunt inhibați, dinamici sau, invers, agitați. Trăsăturile faciale sunt îndreptate. Pulsul crește la 110-120 bătăi în 1 min. Limba este uscată. Abdomenul devine umflat, se formează pareză intestinală. Palparea poate fi remarcată o ușoară scădere a durerii în hipocondriul drept și gradul de tensiune a mușchilor abdominali. Temperatura scade brusc și poate fi normală. În același timp, crește numărul de leucocite și o mutare spre stânga a numărului de leucocite. O scădere a manifestărilor locale ale bolii și normalizarea temperaturii pot fi considerate semne ale unei îmbunătățiri a stării pacientului, iar rezultatul poate fi o soluție incorectă a problemelor tactice. Totuși, o intoxicație generală crescută și apariția tahicardiei la temperatura normală (un simptom al „foarfecelor toxice”) și leucocitoza din sânge, cu o creștere a neutrofilelor stab, indică schimbări morfologice profunde ale vezicii biliare, cu dezvoltarea unor zone de necroză sau gangrenă totală, care, trebuie menționat, este extrem de rară.

Cu colecistita gangrenoasă primară cauzată de tromboza arterei chistice, boala ia un curs rapid încă din primele ore, se caracterizează prin intoxicație severă și fenomene de peritonită care progresează rapid. Gangrena primară a vezicii biliare se dezvoltă de obicei la pacienții vârstnici din cauza modificărilor legate de vârstă în vasele lor (ateroscleroză, hipertensiune).

Colecistită perforată. Această complicație a colecistitei acute apare rar, dar este de mare pericol datorită posibilității de dezvoltare fulminantă a peritonitei difuze. Cel mai adesea colecistita perforată este rezultatul necrozei peretelui vezicii biliare datorită tulburărilor circulatorii și trombozei ramurilor arterei chistice, mai rar apare ca urmare a presiunii plăgii a peretelui vezicii biliare cu pietre.

Un tablou clinic viu al bolii este observat cu perforarea vezicii biliare în cavitatea abdominală liberă, când, din cauza absenței aderenței dense a vezicii urinare cu organele înconjurătoare, bila purificată chistică se răspândește în toate părțile cavității abdominale. Clinic, momentul perforației se manifestă prin dureri abdominale severe și vărsături repetate. Pacientul este acoperit de transpirație rece, pielea devine palidă. Frecvența cardiacă în următoarele câteva ore după perforație poate deveni mai severă (bradicardie), iar pe măsură ce peritonita se dezvoltă, este înlocuită de tahicardie; tensiunea arterială scade. Când se examinează abdomenul, se evidențiază o imagine a peritonitei difuze sau difuze: tensiunea mușchilor abdominali și a simptomului Shchetkin - Blumberg sunt determinate în jumătatea dreaptă a abdomenului sau în toate părțile sale.

O imagine clinică mai puțin pronunțată este remarcată cu perforarea vezicii biliare, delimitată de infiltrat inflamator. În momentul descoperirii vezicii urinare și vezica purulentă intră în spațiul subhepatic, durerea în hipocondriul drept se intensifică și fenomenele de intoxicație (limbă uscată, tahicardie, leucocitoză cu o deplasare a formulei leucocite spre stânga) cresc treptat. Simptomele de iritație peritoneală pot fi absente. Perforarea vezicii biliare cu o acumulare de bilă infectată în infiltratul inflamator care o delimitează poate duce la formarea unui abces cu apariția simptomelor generale ale infecției purulente.

Caracteristici ale cursului colecistitei acute la pacienții vârstnici. O caracteristică distinctivă a cursului colecistitei acute la pacienții vârstnici și senili este incidența ridicată a formelor distructive de colecistită și peritonită. Modificări distructive ale vezicii biliare din această categorie de pacienți se pot dezvolta în prima zi după boală și pot fi complicate de peritonită datorită perforației vezicii urinare. În general, în ele se găsesc adesea forme complicate de colecistită acută, care depinde direct de modificările legate de vârstă în vasele vezicii biliare (ateroscleroză), cursul atipic al bolii, un procent ridicat de afectare a canalelor biliare extrahepatice (pietre, stricte), precum și de tratamentul tardiv al tratamentului.

Cursul atipic al colecistitei acute la pacienții vârstnici și senili este exprimat în inconsistența tabloului clinic al bolii cu modificări patomorfologice în vezica biliară. În același timp, modificările distructive ale vezicii biliare sunt adesea înainte de apariția simptomelor clinice corespunzătoare. În tabloul clinic al bolii, simptomele de intoxicație apar adesea, în timp ce durerea și simptomele peritonitei pot fi ușoare. Tabloul clinic șters al bolii (non-severitatea simptomului de durere și tensiunea mușchilor abdominali) la pacienții vârstnici și senili explică procentul ridicat de erori de diagnostic, depistarea tardivă a complicațiilor colecistitei și întrebarea prematură a intervenției chirurgicale.

Complicații ale colecistitei acute

Colangita purulentă, care complică cursul colecistitei acute, se poate dezvolta ca urmare a unei tranziții directe a procesului inflamator de la vezica biliară la canalele biliare extrahepatice și, cel mai adesea, apare atunci când conducta biliară este obstrucționată cu o piatră sau strictura a papilei duodenale mari. Cele mai dificile sunt colangita obstructivă datorată staziei biliare persistente și răspândirii rapide a procesului inflamator în canalele biliare intrahepatice. Inflamarea canalelor biliare extra- și intrahepatice este adesea complicată prin formarea de abcese în ficat sau prin generalizarea infecției cu dezvoltarea șocului septic.

Colangita purulentă apare de obicei cu o imagine clinică pronunțată a bolii. Apariția semnelor clinice de inflamație a canalului biliar, în majoritatea cazurilor, este precedată de un atac de colici hepatice, care este cauzată de blocarea porțiunii terminale a canalului biliar comun sau a papilei duodenale mari cu piatră, precum și de o exacerbare a papilitei stenoase. Un atac de colici hepatice durează câteva minute sau ore, însoțit de frisoane și febră până la 38-39 ° С. Foarte rar este oprit de la sine și mai des după injectarea de antispasmodice sau blocajul paranocral de novocaină din partea dreaptă. A doua zi după atac, apar simptome de obstrucție a căilor biliare: colorarea icterică a pielii și sclerei, urină întunecată, puțin mai târziu - fecale ușoare; mâncărimea pielii cu icter prelungit este rară.

Tipic pentru colangita purulentă este o triadă a semnelor clinice (triada lui Charcot): creșterea colorației icterice a pielii și sclerei, durerea, temperatura periodică crește până la 38-39 ° C (natura agitată). Odată cu palparea abdomenului, împreună cu simptomele colecistitei acute, se poate detecta o creștere a dimensiunii ficatului și splinei. În sânge sunt determinate leucocitoză ridicată și o deplasare bruscă a formulei leucocitelor spre stânga. Cursul progresiv al colangitei purulente duce la insuficiența funcției hepatice și a rinichilor, care se manifestă printr-o creștere a nivelului sanguin de bilirubină, transaminază, uree, creatinină, precum și o scădere a producției de urină. Colangita purulentă, care complică cursul colecistitei acute, dă cea mai mare mortalitate.

Colecistopancreatita acută începe de obicei cu o imagine tipică a colecistitei acute. Pe măsură ce boala progresează, semnele de pancreatită acută se alătură - durerea coboară până la ombilic, este asemănătoare cu brâu, apare sau se intensifică vărsăturile, ceea ce nu aduce ușurare, există cianoză a pielii, fenomenele de obstrucție intestinală dinamică se dezvoltă, simptomele lui Kerte, Voskresensky, Mayo-Robson devin pozitive etc., dar cel mai important, sunt detectate hiperamilasemie, hiperlipasemie și niveluri ridicate de amilaza urinară. Pancreatita acută acută în cele mai multe cazuri se referă la forma edematoasă și, de regulă, odată cu eliminarea fenomenelor de colecistită acută, apare o cură, dar alte faze ale pancreatitei acute pot fi uneori observate, până la procesul purulent.

Tabloul clinic al unui abces periapical este determinat prin dezvoltarea intoxicației purulente. În anamneză există indicii de colecistită acută. Principalele semne locale includ în primul rând dureri constante, care cresc periodic. Este localizat în cadranul superior drept al abdomenului, cu cel mai dureros punct corespunzător zonei vezicii biliare, durerea de obicei radiază spre umăr și omoplatul drept. Simțind jumătatea dreaptă a abdomenului și, mai ales, cadranul superior provoacă o creștere accentuată a durerii, există, de asemenea, o tensiune accentuată în mușchii peretelui abdominal, simptome pozitive ale Ortner-Grekov, Mussi-Georgievsky, Kera, Murphy, Șchetkin-Blumberg. La unii pacienți, o vezică biliară dureroasă mare și marginea unui ficat mărit sunt determinate de palpare.

Un semn important al formării abcesului și un indicator al gravității intoxicației purulente este o creștere a temperaturii până la 40-41 cu fluctuații puternice dimineața și seara și frisoane.

În testele de sânge, se observă modificări semnificative care sunt caracteristice oricărui proces purulent. Deci, există o scădere treptată a conținutului de hemoglobină, a numărului de globule roșii și a leucocitozei ridicate cu neutrofilie pronunțată. ESR este semnificativ crescut.

Diagnostic diferentiat

Recunoașterea formelor clasice de colecistită acută, în special cu spitalizarea la timp a pacienților, nu este dificilă. Dificultățile de diagnostic apar odată cu cursul atipic al bolii, când nu există un paralelism între modificările patomorfologice ale vezicii biliare și manifestărilor clinice, precum și complicațiile colecistitei acute cu peritonită nelimitată, când este imposibil să se determine sursa de peritonită din cauza intoxicației severe și a naturii difuze a durerii abdominale..

Erorile diagnostice în colecistita acută apar în.12-17% din cazuri. Diagnosticele eronate pot fi astfel de diagnostice ale bolilor acute ale organelor cavității abdominale precum apendicita acută, ulcer gastric sau duodenal perforat, pancreatită acută, obstrucție intestinală și altele. Uneori, diagnosticul de colecistită acută se face cu pleuropneumonie dreaptă, paranephrită, pielonefrită. Erorile diagnostice duc la alegerea greșită a metodei de tratament și la intervenția chirurgicală întârziată.

Cel mai adesea, în stadiul prehospitalier, în loc de colecistită acută, apendicita acută, obstrucție intestinală și pancreatită acută sunt diagnosticate. De remarcat este faptul că, atunci când se referă pacienții la spital, erorile de diagnostic sunt mai frecvente în grupul de vârstă mai mare (10,8%) comparativ cu grupul de pacienți sub 60 de ani.

De regulă, greșelile de acest fel, efectuate în stadiul prehospitalar, nu atrag consecințe speciale, deoarece fiecare dintre diagnosticele de mai sus reprezintă o indicație absolută pentru spitalizarea de urgență a pacienților într-un spital chirurgical. Cu toate acestea, dacă un astfel de diagnostic eronat este confirmat în spital, acesta poate fi cauza unor greșeli de ordin tehnic și tehnic grave (acces operativ ales incorect, îndepărtarea eronată a anexei a doua modificată etc.). De aceea, diagnosticul diferențiat între colecistită acută și boli asemănătoare clinicii are o importanță practică deosebită..

A distinge colecistita acută de apendicita acută în unele cazuri este o sarcină clinică destul de dificilă. Diagnosticul diferențial este deosebit de dificil atunci când vezica biliară este scăzută și inflamația simulează apendicita acută sau, invers, cu o locație ridicată (subhepatică) a apendicelui, apendicita acută este mult o reminiscență a colecistitei acute în clinică..

La examinarea pacienților, trebuie avut în vedere faptul că pacienții cu o grupă de vârstă mai mare suferă cel mai adesea de colecistită acută. În istoricul pacienților cu colecistită acută, atacurile repetate de durere în hipocondriul drept cu iradiere caracteristică și, în unele cazuri, indicații directe de colelitiază, nu sunt rare. Durerea în apendicita acută nu este la fel de intensă ca în colecistita acută și nu radiază spre brâu drept, umăr și omoplat. Starea generală a pacienților cu colecistită acută, ceteris paribus, este de obicei mai severă. Vomitarea în apendicita acută este unică, în colecistita acută - repetată. O examinare de palpare a abdomenului relevă localizarea durerii și tensiunii mușchilor peretelui abdominal, caracteristic pentru fiecare dintre aceste boli. Prezența unei vezicii biliare mărită și dureroasă elimină complet îndoielile de diagnostic.

Există multe în comun în manifestările clinice ale colecistitei acute și pancreatitei acute: indicații anamnestice de colelitiază, debut acut al bolii după o eroare în dietă, localizarea durerii în abdomenul superior, vărsături repetate. Trăsăturile distinctive ale pancreatitei acute sunt: ​​herpes zoster, durere ascuțită în regiunea epigastrică și mult mai puțin pronunțată în hipocondriul drept, absența unei creșteri a vezicii biliare, diastazurie, severitatea stării generale a pacientului, care este în special tipică pentru necroza pancreatică.

Deoarece colecistita acută provoacă vărsături repetate și deseori există pareze ale intestinului cu balonare și retenție de scaune, poate fi suspectată obstrucție intestinală acută. Acesta din urmă se remarcă prin natura crampingă a durerii cu localizare necaracteristică pentru colecistită acută, peristaltism rezonant, „zgomot stropitor”, simptom pozitiv al Val și alte semne specifice de obstrucție intestinală acută. O importanță crucială în diagnosticul diferențial este fluoroscopia abdominală, care relevă balonarea buclelor intestinale (un simptom al „tuburilor de organ”) și a nivelurilor de fluid (bolurile lui Kloiber).

Tabloul clinic al ulcerelor gastrice și duodenale perforate este atât de caracteristic, încât rareori trebuie diferențiat de colecistita acută. O excepție este perforația acoperită, mai ales dacă este complicată de formarea unui abces subhepatic. În astfel de cazuri, ar trebui să se țină seama de istoricul ulcerativ, debutul acut al bolii cu durere „în pumnal” în epigastru și absența vărsăturilor. Asistența esențială a diagnosticului este asigurată de o examinare cu raze X, care permite identificarea prezenței gazului liber în cavitatea abdominală.

Colicile renale, precum și bolile inflamatorii ale rinichilor drepți și ale fibrei perinefrice (pielonefrită, paranafrită etc.) pot fi însoțite de durere în hipocondriul drept și, prin urmare, simulează tabloul clinic al colecistitei acute. În această privință, la examinarea pacienților, este necesar să se acorde atenție unui istoric urologic, să se examineze cu atenție zona rinichilor și, în unele cazuri, este nevoie de un studiu focalizat al sistemului urinar (analize urinare, urografie excretorie, cromocistoscopie etc.).

Diagnosticul instrumental al colecistitei acute

Reducerea frecvenței diagnosticărilor eronate în colecistită acută este o sarcină importantă a chirurgiei practice. Poate fi rezolvată cu succes doar prin utilizarea pe scară largă a metodelor moderne de diagnostic, cum ar fi ecografia, laparoscopia, pancreatocolangiografia retrogradă (RPCH).

Echiurile colecistitei acute includ îngroșarea peretelui vezicii biliare și o margine econo-negativă în jurul acesteia (dublarea peretelui) (Fig. 9).

Fig. 9. Imagine cu ultrasunete a colecistitei acute. Îngroșarea vizibilă a peretelui vezicii biliare (între săgețile alb-negru) și o cantitate mică de lichid în jurul lui (o singură săgeată albă)

Precizia ridicată a diagnosticului laparoscopiei în „abdomenul acut” face posibilă utilizarea pe scară largă a metodei în scopuri de diagnostic diferențial. Indicațiile pentru laparoscopie în colecistita acută sunt următoarele:

1. Ambiguitatea diagnosticului datorată clinicii neconcludente de colecistită acută și incapacitatea de a stabili cauza „abdomenului acut” prin alte metode de diagnostic..

2. Dificultăți în determinarea prin metode clinice a gravității modificărilor inflamatorii ale vezicii biliare și ale cavității abdominale la pacienții cu un grad ridicat de risc operațional.

3. Dificultăți în alegerea unei metode de tratament (conservatoare sau operative) cu tabloul clinic „estompat” al colecistitei acute.

Efectuarea conform indicațiilor laparoscopiei la pacienții cu colecistită acută permite nu numai clarificarea diagnosticului și profunzimii modificărilor patomorfologice ale vezicii biliare și prevalenței peritonitei, dar și rezolvarea corectă a problemelor medicale și tactice. Complicațiile laparoscopiei sunt extrem de rare..

Dacă colecistita acută este complicată de icter obstructiv sau colangită, este important să aveți informații precise despre cauzele dezvoltării lor și despre nivelul obstrucției canalelor biliare înainte de operație. Pentru a obține aceste informații, RPCH se realizează prin canularea unui mamelon duodenal mare sub controlul unui duodenoscop (Fig. 10, 11). RPHG trebuie efectuat în fiecare caz de colecistită acută care apare cu semne clinice severe de ieșire a bilei în intestin. Odată cu implementarea cu succes a unui studiu de contrast, este posibilă identificarea pietrelor de conducte biliare, determinarea localizării și a nivelului obstrucției canalului, stabilirea lungimii îngustării canalului biliar. Determinarea naturii patologiei în canalele biliare prin metoda endoscopică vă permite să rezolvați corect întrebări despre momentul operației, cantitatea de intervenție chirurgicală pe conductele biliare extrahepatice, precum și posibilitatea efectuării papilotomiei endoscopice pentru a elimina cauzele. provocând icter obstructiv și colangită.

Atunci când analizăm colangiopancreatogramele, este foarte dificil să interpretezi corect starea secțiunii terminale a canalului biliar comun, datorită posibilității de apariție a unor semne false ale deteriorării sale pe radiografii. Cel mai adesea, diagnosticul stenozei cicatriciale a unui mamelon duodenal mare este diagnosticat în mod eronat, în timp ce imaginea stenozei cu raze X poate fi cauzată de cauze funcționale ”(edemul mamelonului, sfincterospasm persistent). Conform datelor noastre, diagnosticul greșit al stenozei organice a mamelonului duodenal mare se face în 13% din cazuri. Diagnosticul eronat al stenozei mamelonului poate duce la acțiuni tactice incorecte. Pentru a evita intervențiile chirurgicale nejustificate pe mamelonul duodenal mare, diagnosticul endoscopic al stenozei trebuie verificat în timpul operației folosind complexul optim al studiilor intraoperatorii.

Fig. 10. RPHG este normal. PP - canalul pancreasului; G - vezica biliară; O - canal hepatic comun

Fig. 11. RPHG. Piatra conductei biliare comune este vizualizată (marcată cu o săgeată).

Pentru a reduce perioada preoperatorie la pacienții cu icter obstructiv și colangită, colangiopancreatografia retrogradă endoscopică se efectuează în prima zi din momentul în care pacienții sunt internați la spital..

Tactică terapeutică pentru colecistită acută

Principalele dispoziții privind tactica terapeutică în colecistită acută au fost elaborate la VI și completate la XV-urile plenare ale Consiliului de conducere al Societății All-Union of Surgeons (Leningrad, 1956 și Chișinău, 1976). Conform acestor prevederi, tactica chirurgului pentru colecistita acută ar trebui să fie activă în expectativă. Tactica așteptată este recunoscută ca vicioasă, deoarece dorința de a rezolva procesul inflamator cu măsuri conservatoare duce la complicații grave și operații tardive.

Principiile tacticii de tratament cu expectanță activă sunt următoarele.

1. Indicațiile pentru intervenția chirurgicală de urgență, care se efectuează în primele 2-3 ore după internarea pacientului, sunt colecistita gangrenată și perforată, precum și colecistita complicată de peritonită difuză sau difuză.

2. Indicațiile pentru o intervenție chirurgicală de urgență, care se efectuează la 24–48 de ore de la internarea pacientului la spital, sunt absența efectului tratamentului conservator, menținând în același timp simptomele intoxicației și fenomenelor peritoneale locale, precum și cazurile de creștere a intoxicației generale și apariția simptomelor de iritație peritoneală, ceea ce indică privind evoluția modificărilor inflamatorii în vezica biliară și cavitatea abdominală.

3. În absența simptomelor de intoxicație și a fenomenelor peritoneale locale, pacienții sunt supuși unui tratament conservator. Dacă, ca urmare a măsurilor conservatoare, este posibilă oprirea inflamației la vezica biliară, problema intervenției chirurgicale la acești pacienți este decisă individual după o examinare clinică cuprinzătoare, inclusiv examenul radiografic al canalelor biliare și tractului gastro-intestinal. Chirurgia din această categorie de pacienți se efectuează în perioada „rece” (nu mai devreme de 14 zile de la debutul bolii), de regulă, fără externarea pacienților din spital.

Din indicațiile de mai sus, rezultă că o metodă conservatoare de tratament poate fi utilizată doar cu forma catarhală a colecistitei și în cazurile de colecistită flegmonă care apare fără peritonită sau cu semne ușoare de peritonită locală. În toate celelalte cazuri, pacienții cu colecistită acută trebuie operați de urgență sau de urgență..

Succesul unei operații în colecistită acută depinde în mare măsură de calitatea preparatului preoperator și de organizarea corespunzătoare a operației în sine. În chirurgia de urgență, pacienții au nevoie de terapie intensivă de scurtă durată, destinată detoxifierii organismului și corectării tulburărilor metabolice. Preparatul preoperator nu trebuie să dureze mai mult de 2-3 ore.

O operație de urgență efectuată în colecistită acută are propriile părți ale umbrei, care sunt asociate cu examinarea insuficientă a pacientului înainte de intervenția chirurgicală și incapacitatea, în special noaptea, de a efectua un studiu pe deplin la nivelul canalelor biliare. Ca urmare a unei examinări incomplete a canalelor biliare, sunt examinate pietre și stricte ale mamelonului duodenal mare, ceea ce duce ulterior la o recidivă a bolii. În această privință, este recomandabil să efectuați operații de urgență în colecistită acută dimineața și după-amiaza, când este posibil ca un chirurg calificat să participe la operație și să utilizeze metode de diagnostic speciale pentru leziunile de canal biliar în timpul operației sale. Când pacienții ajung noaptea, care nu au nevoie de o intervenție chirurgicală urgentă, trebuie să efectueze terapie de perfuzie intensă în timpul orelor rămase.

Tratamentul conservator al colecistitei acute

Efectuarea terapiei conservatoare în întregime și în stadiile incipiente ale bolii vă permite, de obicei, să opriți procesul inflamator din vezica biliară și, astfel, să eliminați necesitatea unei intervenții chirurgicale urgente, iar dacă boala este lungă, pregătiți pacientul pentru o intervenție chirurgicală.

Terapia conservatoare bazată pe principii patogenetice include un set de măsuri terapeutice care vizează îmbunătățirea fluxului de bilă în intestin, normalizarea proceselor metabolice perturbate și restabilirea activității normale a altor sisteme corporale. Complexul de măsuri terapeutice trebuie să includă:

foame timp de 2-3 zile;

hipotermie locală - utilizarea unei „bule” cu gheață pe regiunea hipocondrului drept;

lavaj gastric menținând greață și vărsături;

administrarea de antispasmodice în injecții (atropină, platifilină, fără spa sau papaverină);

antihistaminoterapie (difenhidramină, pipolfen sau suprastin);

terapie antibacteriană. Pentru terapia antibacteriană trebuie utilizate medicamente care să poată acționa împotriva microorganismelor semnificative etiologic și să pătrundă bine bilia.

Ceftriaxona 1-2 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi;

Cefopirarazonă 2-4 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi;

Ampicilină / Sulbactam 6 g / zi;

Amoxicilină / clavulanat 3,6-4,8 g / zi;

Gentamicină sau tobramicină 3 mg / kg pe zi + ampicilină 4 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi;

Netilmicină 4-6 mg / kg + metronidazol 1,5-2 g / zi;

Cepepime 4 g / zi + metronidazol 1,5-2 g / zi;

Fluorochinolone (ciprofloxacină 400-800 mg intravenos) + metronidazol 1,5-2 g / zi;

pentru a corecta procesele metabolice perturbate și detoxifierea, se administrează intravenos 1,5-2 litri de mediu de perfuzie: soluție Ringer-Locke sau lactasol - 500 ml, amestec glucoză-novocaină - 500 ml (soluție novocaină 0,25% - 250 ml și soluție 5% glucoză - 250 ml), hemodeză - 250 ml, soluție de glucoză 5% - 300 ml împreună cu soluție de clorură de potasiu 2% - 200 ml, preparate proteice - hidrolizat de cazeină, aminopeptid, alvesină și altele;

prescrie vitamine din grupa B, C, preparate de calciu;

ținând cont de indicații, se utilizează glicozide, cocarboxilază, panangină, aminofilină și medicamente antihipertensive.

Numirea calmantelor (promedol, pantopon, morfină) în colecistită acută este considerată inacceptabilă, întrucât ameliorarea durerii netezește deseori imaginea bolii și duce la vizualizarea momentului perforației vezicii biliare..

O componentă importantă a măsurilor terapeutice pentru colecistită acută este punerea în aplicare a blocării ligamentului rotund al ficatului, cu o soluție de novocaină 0,25% într-o cantitate de 200-250 ml. Nu numai că ameliorează durerea, dar îmbunătățește și fluxul de bile infectate din vezica biliară și canalele biliare, datorită contractilității crescute a vezicii urinare și ameliorează spasmul sfincterului Oddi. Restabilirea funcției de drenare a vezicii biliare și golirea acesteia de bilă purulentă contribuie la dependența rapidă a procesului inflamator.

Tratamentul chirurgical al colecistitei acute

Chirurgul nu trebuie să se afle în nicio zonă

uneori într-o asemenea situație ca

în timpul operațiunilor pe tractul biliar și nicăieri în altă parte

deteriora atât de bolnav cea mai mică greșeală,

internat în timpul operației.

Anestezie În condiții moderne, principalul tip de analgezie în operațiile pentru colecistită acută și complicațiile sale este anestezia endotraheală cu relaxante. În condiții de anestezie generală, termenii operației sunt reduse, se facilitează manipulările pe conducta biliară comună și se asigură prevenirea complicațiilor intraoperatorii. Anestezia locală poate fi utilizată numai cu aplicarea colecistostomiei.

Acces chirurgical. Pentru accesul la vezica biliară și canalele biliare extrahepatice, au fost propuse multe incizii ale peretelui abdominal anterior, dar inciziile Kocher, Fedorov, Czerny și laparotomia superioară medie sunt cele mai frecvente.

Volumul intervenției chirurgicale. În colecistita acută, este determinată de starea generală a pacientului, de severitatea bolii de bază și de prezența modificărilor concomitente ale canalelor biliare extrahepatice. În funcție de aceste circumstanțe, natura operației poate consta în colecistostomie sau colecistectomie, care, dacă este indicat, este completată de coledochotomie și drenarea externă a canalelor biliare sau crearea unei anastomoze biliodigestive.

Decizia finală cu privire la volumul intervenției chirurgicale se ia după un audit amănunțit al canalelor biliare extrahepatice, care se realizează folosind metode de cercetare simple și accesibile (examinare, palpare, sunet prin ciotul ductului chistic sau o conductă biliară comună deschisă), inclusiv colangiografie intraoperatorie. Efectuarea colangiografiei intraoperatorii poate judeca în mod fiabil starea canalelor biliare, locația lor, lățimea, prezența sau absența pietrelor și a resturilor. Pe baza datelor colangiografice, se argumentează intervenția asupra canalului biliar comun și alegerea unei metode pentru corectarea leziunii sale.

colecistectomia Indepartarea vezicii biliare este principala interventie in colecistita acuta, ducand la o recuperare completa a pacientului. Această operație a fost realizată pentru prima dată de K. Langenbuch în 1882. Se folosesc două metode de colecistectomie - „de la gât” și „de jos”. Metoda de îndepărtare a vezicii biliare „din gât” prezintă avantaje evidente (Fig. 12).

Fig. 12. Colecistectomia de la gât. Etapele operației (V.S. Saveliev, 1986)

a - conducta chistică și artera chistică sunt izolate; b - artera chistică este încrucișată și ligată, canalul chistic este încrucișat și ciotul său este ligat la locul unde se varsă în canalul biliar comun; c - vezica biliară este secretată din patul său în ficat; g - patul vezicii urinare în ficat este cusut, drenajul este pus la deschiderea glandei.

Prin această metodă, vezica biliară este separată de patul ficatului după încrucișarea și ligarea canalului chistic și a arterei chistice. Separarea vezicii biliare cu conductele biliare este o măsură de prevenire a migrării pietrelor din vezică în conducte, iar ligarea preliminară a arterei asigură eliminarea fără sânge a vezicii urinare. Pentru a îndepărta vezica biliară de jos, ei recurg dacă există un infiltrat inflamator în zona gâtului vezicii urinare și a ligamentului hepatoduodenal. Izolarea vezicii biliare din partea de jos vă permite să navigați în locația canalului chistic și a arterei și să stabiliți relația topografică cu elementele ligamentului hepatoduodenal.

Tratamentul ciotului conductei chistice, a cărui lungime nu trebuie să depășească 1 cm, se realizează nu imediat după îndepărtarea vezicii urinare, ci după colangiografia intraoperatorie și sondarea canalelor biliare s-au efectuat folosind un ciot de conductă în aceste scopuri. Bandajează-l de două ori cu mătase și de 1 dată cu intermitent.

Patul vezicii biliare din ficat este suturat cu catgut, realizând anterior hemostază în el prin electocoagularea vaselor sângerare. Patul vezicii urinare trebuie suturat astfel încât marginile întregii suprafețe a plăgii a ficatului să se adapteze bine și cavitățile să nu se formeze.

Ultimul deceniu a fost marcat de dezvoltarea rapidă a chirurgiei laparoscopice în general și a chirurgiei tractului biliar în special (Fig. 13).

Fig. 13. Colecistectomia laparoscopică. a - se introduce în cavitatea abdominală un endoscop și trocaruri instrumentale; b - ligarea canalului chistic la tragerea vezicii biliare.

Odată cu aceasta, o nouă tehnologie de operații pe tractul biliar din accesul minilaparotomic câștigă teren în Rusia și în străinătate. În Rusia, primele operații de acces mini-laparotomic pentru colelitiază au fost efectuate în clinica M.I. Prudkov folosind un retractor dezvoltat de personalul său. Autorii străini apreciază foarte mult accesul minilaparotomic pentru efectuarea colecistectomiei, în special la pacienții cu risc operațional ridicat.

Cholecystostomy. Intervenția chirurgicală asupra vezicii biliare - colecistostomie - a fost realizată pentru prima dată de J. L. Petit în 1735. Această dată este considerată punctul de plecare pentru tratamentul chirurgical al colecistitei calculoase. În ciuda caracterului paliativ al acestei operațiuni, aceasta nu și-a pierdut încă semnificația practică. Ca o operație mai puțin traumatică, colecistostomia este utilizată la pacienții cei mai severe și debilitanți, atunci când gradul de risc operațional este deosebit de mare.

Cu o vezică biliară mărită, se creează o colecistostomie prin suturarea fundului vezicii urinare la peritoneul parietal (colecistostomia „aproape”;.

Operații pe conductele biliare extrahepatice. Combinația colecistitei acute cu leziunile canalului biliar extrahepatic necesită o extindere a volumului intervenției chirurgicale, inclusiv deschiderea canalului biliar comun. În prezent, indicațiile pentru coledochotomie sunt clar definite și sunt:

1. icter mecanic la internare și la momentul intervenției chirurgicale;

3. extinderea canalelor biliare extrahepatice;

4. pietre cu conducte biliare, determinate de palpare și pe cololangiograme;

5. Strictura secțiunii terminale a canalului biliar comun, confirmată de rezultatele colangiografiei intraoperatorii și / sau sondarea mamelonului duodenal mare.

O autopsie a căilor biliare comune se efectuează în regiunea supraduodenală mai aproape de duoden. Este mai bine să deschideți conducta biliară neexpandită cu o incizie transversală, astfel încât închiderea ulterioară a inciziei transversale să nu formeze o îngustare a conductei. Cu canalul biliar extins se realizează atât secțiuni longitudinale cât și transversale.

Dacă există pietre în conductele biliare, este necesar să le îndepărtați și să clătiți conductele cu o soluție de novocaină, apoi revizuiți cu atenție secțiunea terminală a canalului biliar comun, mamelonul duodenal mare, unde pietrele sunt cel mai des văzute. Pentru a detecta pietrele în mamelonul duodenal mare (strangulat, plutitor), duodenul trebuie mobilizat în conformitate cu Kocher și papila palpată pe sondă. Pentru a exclude stenoza papilei duodenale mari, brevetul acesteia este verificat cu o sondă cu diametrul de 3-4 mm. În absența stenozei, sonda trece liber în lumenul intestinal și este palpată ușor prin peretele său.

Un pas important în operație este alegerea corectă a modului de completare a coledochotomiei. Există mai multe modalități de a-l încheia:

1. suturarea strânsă a rănilor conductului biliar comun;

2. drenarea externă a canalelor biliare;

3. crearea anastomozei bilio-digestive prin formarea coledocho-duodenoanastomozei sau a papillosfinincterotomiei transduodenale.

Considerăm închiderea strânsă a conductei biliare comune în colecistită acută inacceptabilă, în primul rând, deoarece în condiții de infiltrare inflamatorie și hipertensiune biliară concomitentă, erupția suturii și scurgerea bilei prin suturile conductei sunt posibile; în al doilea rând, și pentru că, cu o sutură plictisitoare a canalului biliar comun, este exclusă posibilitatea de a descoperi în perioada postoperatorie pietrele lăsate în conducte și nu a fost diagnosticat stenoza mamelonului duodenal mare, deoarece este imposibil să se efectueze un fistulocholangiografie de control.

Drenarea externă a canalelor biliare. Fiecare coledocotomie efectuată în colecistită acută în scop diagnostic sau terapeutic, cu extinderea coleducului nu mai mult de 1,5 cm și cu prezența unor pietre singulare în ea, ar trebui să se încheie cu drenarea externă a canalelor biliare, cu condiția să fie libere. Drenarea externă a conductelor biliare poate fi efectuată în următoarele moduri (Fig. 14):

1. Conform lui D.L.Pikovski - un cateter de polietilenă introdus prin ciotul conductului chistic;

2. conform Keru - drenarea latexului în formă de T;

3. conform A. V. Vishnevsky - sifon de scurgere.

Alegerea metodei de drenare a căilor biliare comune este potrivită ținând cont de patologia în conducte și de natura intervenției chirurgicale..

Fig. 15. Drenarea externă a canalului biliar comun conform D. L. Pikovsky (a), Keru (b) și A. V. Vishnevsky (c).

(V.S. Saveliev, 1986).

În cazul hipertensiunii biliare tranzitorii care apare după orice intervenție asupra canalelor biliare, drenarea trebuie făcută prin ciotul conductului chistic. Îndepărtarea bilei spre exterior prin drenarea tubului cisticului permite eliminarea hipertensiunii biliare și, astfel, previne scurgerea bilei prin suturile conductei biliare comune, precum și posibilitatea de a arunca bilia în canalul pancreatic odată cu dezvoltarea pancreatitei postoperatorii. Utilizarea acestui tip de drenaj este prezentată în următoarele cazuri:

1. după colecotomie diagnostică;

2. după coledochotomia terapeutică întreprinsă pentru extragerea pietrelor din conducte și disecția transduodenală a papilei;

3. cu pancreatită acută concomitentă, comprimând porțiunea terminală a canalului biliar comun.

Pentru drenarea conductei biliare comune prin ciotul conductei chistice, se folosesc catetere elastice din polietilenă cu diametrul intern de 3-4 mm și deschideri laterale la capătul acestuia. Cateterul este fixat prin ligarea ciotului conductei chistice cu ligatura de mătase. Drenajul este îndepărtat în a 5-a 6-a zi după operație, deoarece în acest moment, presiunea în canalele biliare se normalizează.

Când se scurge ciotul ductului chistic, rana canalului biliar comun se suturează strâns cu o sutură continuă cu fir sintetic pe un ac atraumatic sau mătase.

Cu inflamație purulentă a canalelor biliare și formarea de bilă în ele "; chit"; încheie coledochotomia prin drenarea externă a conductelor conform metodei Kera sau A.V. Vishnevsky. Ca excepție, aceste drenuri sunt utilizate atunci când nu este posibilă completarea coledochotomiei în alte moduri. Drenarea externă a Kera și A.V. Vishnevsky cu colangită purulentă este utilizat pentru a devia vezica infectată spre exterior, precum și pentru a introduce soluții antiseptice sau antibiotice în conductele pentru a accelera subsidia procesului inflamator..

Trebuie avut în vedere faptul că, odată cu colangita purulentă, drenajul canalelor prin ciotul ductului chistic este inacceptabil, deoarece un lumen mic al drenajului nu poate oferi o ieșire adecvată a bilei infectate către exterior și, în plus, atunci când drenajul este blocat cu o piatră mică, devine nefuncțional..

Inflamația în canalele biliare cu colangită purulentă scade cu 10-12 zile după operație. Acest lucru este evidențiat de drenarea bilei curate și transparente, de absența creșterii microflorei în timpul însămânțării bilei, precum și de patența normală a secțiunii terminale a canalului biliar comun, confirmată de fistulocholangiografia postoperatorie.

Odată cu drenarea externă a canalelor biliare datorate colangitei purulente, se observă cea mai mare rată de mortalitate, care este asociată cu utilizarea acestei metode în contingența pacienților grav bolnavi și cu răspândirea procesului inflamator la canalele biliare ale ficatului..

Drenajul intern al canalelor biliare include coledochoduodenostomia supraduodenală (ca opțiune - coledochoenteromie) și papillosfincterotomia transduodenală.

Coledochodudenoanastomoza supraduodenală poate fi utilizată pentru a preveni reapariția coledohititiozei cu mai multe pietre mici în conductele biliare, mai ales atunci când există suspiciunea de îndepărtare incompletă a acestora din coledohul hepatic, precum și cu o extindere semnificativă a acestora din urmă și atonarea pereților săi, cu condiția de a avea o brevetă satisfăcătoare a canalului biliar distal. colangită purulentă.

Pentru formarea coledochoduodenoanastomozei, metodele cele mai utilizate sunt Juras, Flerken și Finsterer, precum și modificările acestora. Diferența lor fundamentală constă în alegerea direcției inciziei canalului biliar comun și a duodenului (longitudinal, oblic, transvers). În clinica noastră, metoda Jurash s-a dovedit ea însăși (Fig. 15), în care canalul biliar comun este deschis longitudinal și duodenul transversal. Lățimea anastomozei nu trebuie să fie mai mică de 2 cm, deoarece în perioada postoperatorie există o îngustare cicatricială a anastomozei cu 1/2 din dimensiunea sa inițială. Pentru atenuarea refluxului duodenobiliare, formăm o anastomoză cu partea postbulbară a duodenului, pentru care este necesară mobilizarea intestinului conform Kocher.

Fig. 15. Coledocoduodenostomie supraduodenală conform Jurash.

Etapele operației. (V.S. Saveliev, 1986).

a - s-a efectuat coledochotomia longitudinală și duodenotomia transversă; b - sutura internă a anastomozei este suprapusă; c - se aplică un rând extern de suturi întrerupte.

Pentru aplicarea coledochoduodenoanastomozei în cazul fenomenelor inflamatorii în cavitatea abdominală, este rațional să se utilizeze o sutură în două rânduri, așezând rândul interior cu fir continuu de mătase sau sintetice pe un ac atraumatic, iar cel exterior cu suturi de mătase nodulară. O sutură nodală dintr-un singur rând, al cărei avantaj este o mai bună adaptare a marginilor anastomozei, poate fi utilizată în operații efectuate în "; rece"; perioadă.

Papillosfincterotomia transduodenală pentru petele obstructive benigne ale canalului biliar distal este cea mai eficientă operație care elimină staza și hipertensiunea atât în ​​sistemul biliar, cât și în sistemul pancreatic (Fig. 16).

Fig. 17. Papillosfinincterotomia transduodenală.

Etapele operației (V. S. Savelyev, 1986).

a - s-a efectuat coledochotomia longitudinală și duodenotomia transversă. O sondă metalică specială a fost introdusă prin canalul biliar comun și a îngustat mamelonul duodenal mare; b - s-a disecat un sfârc deasupra capului; c - suturile nodale au fost aplicate pe mucoasa duodenului și canalului biliar comun; g - o gaură în conducta biliară comună și duoden este cusută, drenajul este plasat în conducta biliară comună.

Papillosfinincterotomia transduodenală necesită o implementare atentă a tuturor etapelor operației: 1) mobilizarea bună a duodenului conform lui Kocher; 2) deschiderea lumenului intestinului în direcție transversală cu o lungime de 1,5 - 2 cm deasupra proiecției papilei; 3) detectarea non-traumatică a papilei; 4) incizia papilei în direcția de 11 ore pe cadran cu o lungime adecvată lungimii stricture (o incizie de 1,5 cm este de obicei suficientă); 5) coaserea marginilor canalului biliar comun disecat cu mucoasa intestinală cu trei-patru suturi sintetice nodale, pentru a se potrivi bine cu marginile mucoaselor și pentru a preveni, astfel, restenoza papilelor; 6) finalizarea intervenției asupra papilelor prin drenarea externă a canalelor prin ciotul ductului chistic și în prezența unei colangite purulente concomitente - prin drenarea Keru.

Rezultatele imediate și pe termen lung depind de implementarea atentă și consecventă a tuturor detaliilor acestei operațiuni..

Cele mai grave complicații ale disecției transduodenale a papilei sunt pancreatita acută postoperatorie și divergența suturilor duodenului. Pentru a preveni aceste complicații, este necesar să se efectueze o serie de măsuri în timpul operației și în perioada postoperatorie. Aceste măsuri includ: 1) blocajul pancreatic prin introducerea în rădăcina mezenteriei soluției de novocaină 0,25% colon transvers într-o cantitate de 100 - 120 ml împreună cu inhibitori de protează (gordox, contracal); 2) descompunerea stomacului și a duodenului cu un tub nazogastric timp de 2 până la 3 zile după operație; 3) administrarea intravenoasă de inhibitori de protează timp de trei zile postoperatorii (Gordox 400.000 unități pe zi, kontrikal 40.000 unități); 4) refacerea motilității gastro-intestinale prin introducerea cerucalului și numirea unor proceduri fizioterapeutice (curenții Bernard pe abdomen).

Alternativ, în cazul obstrucției benigne a conductului biliar distal, se propune efectuarea unui dublu drenaj intern, care constă în aplicarea simultană a coledochoduodenostomiei supraduodenale cu papillosfinincteroplastia transduodenală (Milonov O.B., 1986) (Fig. 17). Indicațiile pentru această intervenție sunt:

Strictura canalului biliar comun, complicată de pancreatită cronică recurentă sau colecolitiază, cu extinderea coledochului hepatic mai mare de 15 mm.

Strictura comună a canalului biliar în combinație cu extinderea coleducului hepatic mai mare de 15 mm.

Strictura îndelungată a secțiunii distale a canalului biliar comun (mai mult de 1,5-2 cm), complicată de pancreatită cronică recurentă (dacă este imposibil să se efectueze o papillosfincterotomie adecvată).

Strictura comună a canalului biliar în combinație cu chistul colegial hepatic congenital.

Strictura comună a canalului biliar combinată cu strictura din treimea mijlocie a coleducului hepatic.

Calcule întărite sau ciocanite ale papilei duodenale mari, în combinație cu sau fără pancreatită, cu extinderea coleducului hepatic mai mare de 15 mm.

Fig. 17. Reprezentarea schematică a dublei drenaje interne a canalului biliar comun (Despre B. Milonov, 1986).

Contraindicații pentru drenarea internă duală a conductului biliar comun sunt duodenostazia, pancreatita acută, lățimea conductelor mai mică de 15 mm, subțierea subțire a pereților canalului biliar comun, precum și procesele inflamatorii și infiltrative ale ligamentului hepatoduodenal..

Drenajul abdominal și introducerea tampoanelor. O sutură oarbă a plăgii abdominale în timpul operațiilor pentru colecistită acută și complicațiile sale nu ar trebui să aibă loc, datorită faptului că, după îndepărtarea vezicii biliare și intervenția pe conductele biliare, sângerare din patul vezicii urinare, scurgerea bilei prin cusăturile plăgii de coledochotomie și în unele cazuri - ieșirea bilei din tulpina conductului chistic datorită respingerii premature a ligaturii sale. Apariția unor astfel de complicații este periculoasă prin faptul că acestea conduc la dezvoltarea peritonitei biliare și a abceselor cavității abdominale. Pentru a preveni diverse forme de peritonită în perioada postoperatorie, operația trebuie finalizată prin drenarea cavității abdominale. În lipsa evacuării pentru drenare, acesta este îndepărtat în a 2-3-a zi; la interferirea canalelor biliare cu completarea coledochotomiei prin drenaj extern sau intern, drenajul este îndepărtat în 5-7 zi după operație.

Indicațiile pentru introducerea tampoanelor în cavitatea abdominală în colecistita acută nu apar des. Acestea trebuie administrate cu un abces aproape cu bule și sângerare din ficat în zona patului vezicii urinare. Cu un abces aproape de bule, tamponul este extras în ziua a 4-a și a 5-a și îndepărtat în ziua a 7-a. În cazurile de sângerare capilară, un tampon la patul bulei este scăzut în scopul hemostazei; se scoate în a 2-3-a zi.

Anatomia chirurgicală a canalului biliar extrahepatic, opțiuni pentru influxul canalului chistic în canalul hepatic comun.

Departamente ale canalului biliar comun, opțiuni pentru fuziunea cu canalul Wirsung.

Relația canalelor biliare extrahepatice și a vaselor de sânge.

Anatomie chirurgicală a vezicii biliare.

Sintopie a vezicii biliare.

Metode pentru determinarea proiecției vezicii biliare pe peretele abdominal anterior.

Aparate sfincteriene ale tractului biliar extrahepatic.

Fiziologia formării bilei și excreției biliare.

Patogeneza bolii de piatră biliară.

Caracterizarea etapelor bolii biliare.

Forme ale bolii biliare.

Metode de diagnosticare pentru boala pietrelor biliare.

Clinica și diagnosticul de colecistită cronică. Indicații pentru tratamentul chirurgical.

Etiologie și patogeneză a colecistitei acute.

Clinica și diagnosticul colecistitei acute.

Caracteristici ale cursului colecistitei acute la pacienții vârstnici.

Complicații ale colecistitei acute.

Diagnosticul diferențial al colecistitei acute.

Diagnosticul instrumental al colecistitei acute.

Tactică terapeutică pentru colecistită acută.

Obiectivele și obiectivele terapiei conservatoare în colecistită acută.

Complexul necesar de măsuri conservatoare în colecistita acută.

Tratamentul chirurgical al colecistitei acute.

Conceptul de colecistectomie „de jos” și „de la gât”.

Locul colecistostomiei în intervenția chirurgicală a tractului biliar extrahepatic.

Indicații pentru intervenții pe tractul biliar extrahepatic în colecistita acută.

Alegerea unei modalități de completare a coledochotomiei.

Conceptul de „drenaj extern al tractului biliar”, indicații, tipuri.

Conceptul de „drenaj intern al tractului biliar”, indicații, tipuri.

Borovkov S.A., Bluger A.F., Vinogradov V.V., Ostroverkhov G.E. Metode de cercetare a bolilor chirurgicale ale ficatului.- M.: Medicină, 1973.- 352 s.

Vasiliev V.E., Perunov A.B. Colecistita acută: tehnologii moderne de tratament // Consilium Medicum.- 2001.- T.3, nr. 6.- P.279-284

Halperin E.I., Dederer Yu.M. Situații nestandardice în timpul operațiilor pe ficat și tractul biliar.- M.: Medicină, 1987.- 336 s..

Grigoriev P.Ya., Yakovenko E.P. Diagnosticul și tratamentul bolilor sistemului digestiv.- Sankt Petersburg: Sotis, 1997.- 516 s..

Komarov F.I., Galkin V.A., Ivanov A.I., Maksimov V.A. Boli combinate ale organelor din zona duodeno-coledochopancreatică.- M.: Medicină, 1983.-256 p..

Korolev B.A., Pikovsky D.L. Chirurgie de urgență a tractului biliar.- M.: Medicină, 1990.- 240 s..

Milonov O.B., Gryaznov S.N. Drenajul intern dublu al canalului biliar comun.- M.: Medicină, 1986.- 160 s..

Saveliev V.S. (Ed.) Ghid pentru chirurgia de urgență a organelor abdominale - M.: Medicină, 1986.- 608 p..

Fromm G. Pietre biliare și durere biliară: să opereze sau să nu opereze // Ros. jurnal gastroenterol., hepatol., coloproctol. - 1998.- T.VIII, No. 4.- P.82-86

Shalimov A.A. (Ed.) Chirurgie a ficatului și a canalelor biliare- Kiev: Health’s, 1975.- 408 s.

Profesor asociat, candidat la Științe Medicale D. V. Garbuzenko